失眠、易激惹？检查结果显示小脑萎缩

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者男，27岁，年初出现失眠，入睡困难，易激惹等症状，持续2月后又情绪高涨，头颅CT显示小脑萎缩，经检查，结合患者症状综合判断，考虑是小脑萎缩。选择使用帕利哌酮缓释片、拉莫三嗪片进行药物治疗，用药后患者病情好转，我甚感欣慰。

【基本信息】性别：男，年龄：27岁

【疾病类型】小脑萎缩

【就诊医院】重庆医科大学附属第一医院

【就诊时间】2019/12/13

【治疗方案】帕利哌酮缓释片+拉莫三嗪片

【治疗周期】住院治疗9天，住院期内门诊随访

【治疗效果】治疗效果比较好，患者病情好转

一、初次面诊
今天一位男性患者走路歪歪扭扭地来到医院，情绪十分亢奋。这位患者今年27岁，说自己年初的时候开始失眠，入睡困难，而且情绪低落，不想说话，这个状态持续2个月后又变得情绪激动，话特别多，还开始乱花钱，前段时间在银行办卡，因为没办成还打坏了柜台，明明自己不是这样冲动的人，于是前来医院检查。我听到这询问患者小时候有没有什么异常，患者说自己13岁的时候突然下肢无力，走路困难而且构音不清。我怀疑患者有小脑萎缩的情况，于是安排其进行体格检查、头颅CT。体格检查显示定向力正常，话多，夸大，情绪高涨，精力充沛，自我评价高，而且查体发现患者蹒跚步态，指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征阳性；头颅CT显示为小脑萎缩。又安排其进行头颅核磁共振，结果未见异常。结合患者的临床症状及检查结果，初步判定患者存在小脑萎缩的情况，出现情绪激动、情绪低落等症状是小脑性共济失调导致的精神障碍。因为没有发现肿瘤，无需手术，可以使用帕利哌酮缓释片、拉莫三嗪片进行药物治疗。

二、治疗经过
就诊过程中患者情绪逐渐高涨，还开始吹嘘自己，听得我又好笑又担忧患者的情况，于是赶紧向其说明病情。患者恍然大悟，原来自己现在情绪这么多变跟小脑萎缩有关，患者表示希望尽快进行治疗。于是结合患者意愿，我们随即进行了治疗方案的分析。我向患者说明，因为不存在肿瘤，症状与肿瘤无关，因此可以不用做手术，主要使用药物进行对症治疗，可以让患者尽快恢复，使病情得到控制并好转。于是在查明患者用药禁忌后，选用帕利哌酮缓释片、拉莫三嗪片进行药物治疗。
三、治疗效果
在我的指导下使用帕利哌酮缓释片、拉莫三嗪片进行治疗后，患者的情绪激动、话多、易激惹等症状得到了一定缓解，病情得到了控制，恢复情况比较好。患者还表示最近几天睡眠质量也比以前好多了，没有出现其他不适症状。用药治疗几天后，患者的情绪逐渐稳定，不再夸夸其谈，看来药物治疗效果不错，只需再住院观察几天就可以出院了。
四、注意事项
用药治疗1周后，患者表示担心家里养的猫，感觉自己好得差不多了，想出院回家。我虽然有点担忧，但是看患者精神状态比较好，情绪稳定，病情也在好转，于是为其做了复查，结果良好，如果出院回家后注意改善生活习惯，应该不会有什么大问题。于是我同意了患者的出院请求，并叮嘱如下注意事项：
1.患者回家后要注意休息，避免过于劳累，保证充足的睡眠，避免熬夜；
2.患者要养成良好的饮食习惯，均衡营养，尽量以清淡饮食为主，少吃辛辣刺激性的食物；
3.如果出现不适症状，建议及时就诊。
五、个人感悟
经过这段时间的治疗，患者的病情逐渐好转，看起来没以前那么冲动了，情绪稳定了许多，我又是开心又是欣慰，这应该就是作为一个医生最高兴的时刻吧。小脑萎缩其实是一种神经影像学的表现，可见于一些遗传性、变性性疾病、药物中毒等情况。部分无明显临床症状的人，影像学检查也可见到小脑萎缩，多见于老年人，主要与人的自然老化有关。为了尽可能减少小脑萎缩的发生，应该改善生活方式，积极治疗原发疾病，可以适当运动，有利于身心健康。