咳嗽、咳痰？关注罕见疾病——囊性纤维化

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者去年10月份无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰的症状，在外院检查为肺结核、肝硬化，抗结核治疗无效，遂到我院就诊。我安排患者住院后，进行多项检查，最终诊断为囊性纤维化。经过3周的治疗，患者咳嗽、咳痰的症状消失，肺部湿啰音消失，病情好转出院。

【基本信息】性别：女，年龄：15岁

【疾病类型】囊性纤维化

【就诊医院】山东省立医院

【就诊时间】2019/12/18

【治疗方案】药物治疗（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用伏立康唑、硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂等）

【治疗周期】住院治疗3周，定期复查

【治疗效果】患者的病情好转，咳嗽、咳痰的症状消失

一、初次面诊
这天一对夫妻带了一个孩子来到我的门诊，三人满脸愁容，孩子看着非常虚弱。我安排他们坐下后，询问具体情况。家长交代去年10月份孩子无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰的症状，自行服用感冒药(具体不详)，症状仍反复。患者既往病史：8年前曾患有巴特综合征，在外院治疗后好转，患者祖母家族中兄弟四人有肝硬化病史，具体不详。随后家长把患者在外院的诊疗记录给我看，超声及上腹部CT示肝硬化、脾大；肺部CT示两肺散在条索状影及结节灶，左上肺见少许树芽征；查结核杆菌IgG阳性，痰结核菌及结核感染T细胞试验均为阴性，诊断为：肺结核，肝硬化原因不明。进行抗结核治疗，咳嗽、咳痰未见缓解，且肝硬化原因不明，遂来我院就诊。
患者情况比较严重，我随即安排患者住院，并完善入院检查。入院体格检查：神志清，发育正常，营养良好，双肺可闻及湿啰音，其余系统检查无异常。血常规：中性粒细胞占比0.42，嗜酸性粒细胞占比0.17，嗜酸性粒细胞绝对值1.31×10^9/L，其余指标无异常。G试验250.6pg/ml，说明患者可能存在真菌感染。肝功能：碱性磷酸酶250.5IU/L。乙型肝炎及甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎等病毒学指标均阴性。影像学检查：胸部CT平扫见两肺散在片状高密度影；肝胆胰脾彩超示慢性肝损害、脾轻度肿大；上腹部CT示门静脉早显，增强动脉期肝内条片状强化稍高密度灶，考虑血管畸形或异常灌注；头部MRI提示鼻窦炎。肝穿刺活检显示，肝小叶结构中-重度紊乱，小叶内肝细胞中度浊肿及多个点灶状坏死，部分融合成不规则片状，汇管区轻-中度扩张，慢性炎细胞浸润及胶原纤维增生，可见汇管区-小叶间隔间及汇管区-汇管区间融合性坏死并轻度硬化，病变示活动性早期结节性肝硬化改变(G2～3/S3)。我初步诊断为：肺结核，待排查；肝硬化，原因待查。
结核相关检查结果示：痰抗酸杆菌、结核菌培养、结核感染T细胞检测、结核杆菌DNA和RNA均为阴性。纤维气管镜检查示左肺上叶尖后段见较多黏稠分泌物，肺泡灌洗液抗酸杆菌阴性。抗结核治疗无效后，进一步完善曲霉菌抗体检查为阴性。再次行气管镜检查提示右肺中叶及左肺上叶支气管见较多黏液栓，予以抽吸及冲洗，进一步对肺泡灌洗液进行感染病原学基因检测，结果为烟曲霉阳性。结合患者病史和临床特征，我考虑是囊性纤维化。汗液氯离子测定浓度为45mmol/L，患者全外显子基因测序检出CFTR基因突变，两个突变位点分别来自其父亲及母亲，遂确诊为囊性纤维化。

二、治疗经过
患者入院后，我予以患者利福喷丁胶囊、异烟肼片、吡嗪酰胺片、盐酸乙胺丁醇片以及注射用头孢呋辛钠，进行抗结核及抗感染治疗，患者咳嗽、咳痰症状无缓解，肺部湿啰音较明显。患者住院4天后，肺部CT提示两肺散在感染，较前有所进展，相关检查及支气管镜结果不支持肺结核，遂停用抗结核药物；血常规示嗜酸性粒细胞比例及绝对值高，CT见支气管扩张，有指套征，呼吸内科会诊后决定加用激素治疗，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，一周后患者咳嗽、咳痰的症状未见明显好转。
根据基因测序结果，诊断患者为囊性纤维化后，继续予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合注射用伏立康唑，用于治疗曲霉菌感染。患者难以将黏稠的脓性分泌物从气道清除，我给患者使用硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂，来清除气道分泌物，改善患者咳痰的症状。在治疗过程，我与其他医护人员持续监测患者心电图、生命体征。
三、治疗效果
在住院期间，患者进行多种检查，家长心疼不已，我也时常安慰家长和患者，要对治疗有信心。后来患者逐渐适应住院生活，家长及医护人员也都非常细心地照顾患者。住院治疗3周后，患者咳嗽、咳痰的症状消失，肺部湿啰音消失，肺部CT示病灶明显减少，G试验数值下降至137.5pg/ml，肝功能正常，患者好转出院。患者、家长多次向我表示感谢，说多亏有我的鼓励，才能够坚持治疗。
四、注意事项
看到患者病情好转，我也感到非常高兴，但患者现在身体较虚弱，我多次嘱咐家长要注意对患者的护理：
1.注意补充营养，以高热量、高蛋白质、维生素丰富的食物为宜，避免辛辣、刺激的食物。
2.注意患者个人卫生，勤换衣物，加强口腔及皮肤护理，保持会阴清洁。
3.天气变化时，及时增添衣物，防止上呼吸道感染。
4.家长要戒烟，避免患者吸入二手烟，影响肺部健康。
5.患者及家属要掌握有效的排痰技巧，具备一定的应急处理能力。
6.定期复查，出现不适症状，及时就医。
五、个人感悟
囊性纤维化是一种侵犯多脏器的常染色体隐性遗传病，是CFTR基因突变所致。本例患者在整个诊治过程中，由于多次的检查，情绪比较低落，我一直关注患者及家属的情绪，鼓励他们不要放弃治疗。最终患者心态逐渐平静，病情也有所改善，平安出院。目前囊性纤维化在我国的病例较少，也缺乏有效的根治方法，在此呼吁大家多关注罕见疾病。作为医生，我也应该提升自己的专业水平，帮助患者减轻痛苦。