江苏和厦门全面推进分级诊疗制度改革

　　据中国之声《新闻和报纸摘要》报道，江苏省、厦门市全面推进分级诊疗制度改革，实现“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”，有效缓解“看病难、看病贵”。 家住厦门市禾山社区的叶东花患糖尿病多年，以前每次到大医院看病开药都要花半天时间。半年多来，她都在社区卫生服务中心就近治疗。

　　叶东花:“差不多来挂一个号，等个十几分钟、几分钟嘛，开药拿药很快很方便啊，现在社区药很齐全，费用比较省，这边的医生也很好。”

　　大医院人满为患，小医院门可罗雀。如何改变这一状况?江苏和厦门的共同做法是首先强化基层、打好分级诊疗基础。厦门市卫生部门经过调查发现：大医院排队看病的人当中，有86%左右是慢性疾病患者，其中不少人主要是去开药。为此，加大财政投入，为基层医疗卫生机构增加并配齐了糖尿病、高血压用药品种和诊疗项目，一次性可以开具最长42天的用药量;并发挥价格杠杆作用，将医保报销比例提高到90%以上，远高于大医院70%的报销额度;还招聘高素质医护人才充实到基层，推行名医定时下社区坐诊看病“师带徒”制度，提高基层医疗服务水平。

　　高允盛:“降糖药就吃这个，就把这个血糖压给你压下来，压下来以后再回到这个社区来找我，我每个礼拜二上午都会在这里。”

　　在厦门大同街道社区卫生服务中心，厦门市第三医院内分泌科主任高允盛坐诊后又开始给社区全科医生讲解糖尿病的诊疗要点。两年多来，厦门市基层医疗卫生机构的全科医生、中医师全部跟班轮训了一遍。苏州昆山为每个社区卫生服务站配备了全科诊疗仪，社区卫生服务中心还有X光机、彩色B超等检查设备;还免收挂号费、诊疗费等多种费用。

　　枫景苑社区卫生服务中心负责人姜小波：“全科门诊从当初每天四、五十人上升到现在每天大约200人左右，计免门诊从当初的十几人次，上升到现在每天大约150人次。老百姓小病进社区，大病进医院，康复再回我们社区。”

　　两地还积极探索整合医疗资源，健全分级诊疗信息管理系统，优化创新诊疗模式，着力提高基层医疗卫生机构的首诊率。一系列医改举措给患者带来方便、实惠，提升了患者对社区医院的信任感：厦门市基层医疗机构诊疗人次去年同比增长了43.6%，糖尿病患者在社区就诊，比在大医院就诊每月平均节省230多元。厦门市卫计委副主任洪丰颖表示，要将分级诊疗拓展到一般常见病、多发病领域。

　　洪丰颖：“去了医生能不能看好他的病，药能不能拿得到，一些常规的检查能不能减少往大医院跑的需要。分级诊疗能做好的话，就是我们医改就能够把它做好。”

　　分级诊疗制度的具体制度

　　据介绍，上海市是全国率先开展家庭医生制度改革的地区，目前全市17个区(县)的245家社区卫生服务中心有近4000名家庭医生为936万名常住市民提供健康管理服务，占常住人口的48%，占户籍人口的55%。鉴于此，本市在明年新一轮的医改举措中，社区卫生服务被置于整个医疗卫生服务体系的核心，市民签约家庭医生后，不仅身体健康将得到定期评估，转诊上级医院还会得到预约优先等倾斜政策，医保费用的使用管理也将逐步交由家庭医生负责。

　　上海市卫生计生委表示，将积极引导居民签约，优先满足本市60岁以上老年人、患慢性病市民与家庭医生签约，重点推行“1+1+1”的签约医疗机构组合。市民签约后，针对目前慢性病患者只能最多开具2周药物的现状将有改观，家庭医生可以根据实际情况，一次开具4周及以上“长处方”，并可延续上级医院用药医嘱，在家庭医生处获得基本药物以外的药品。而在医保费用的使用上，上海市2015年还将探索建立以签约居民为切入点的医保费用管理机制，由医保部门赋予家庭医生管理签约市民医保费用的责任，使家庭医生逐步成为医保费用管理的代理人。

　　市民除患病诊疗之外，对亚健康的预防干预也将成为家庭医生的重点。以电子健康档案为基础，家庭医生会定期对签约市民进行健康评估，开展健康教育，分析健康问题，并提出个性化的干预方案。

　　据中国之声《新闻纵横》报道，养老，这是每个人早晚都要遇到的问题。然而，养老院又是一件让人很纠结的事。在北京，大家过去最认的几家养老机构，都是公办的，条件好、服务专业、离市区还近。老人要想去像北京第一社会福利院这样的老牌养老机构，据说排号比排政策房都难，有的甚至要排十年的队，这基本就相当于对一些高龄老人关上了大门。

　　然而另一方面，最近我们却听到了一条“全国三成养老机构亏损，48%床位的空置”的消息。这亏损的，公立养老院多。因为一涨价老人就有意见，可不涨价连运营成本都收不回来;这空置的，私立养老院多。私立养老院却因为离城区远、收费高等等原因，老人不来住，一样面临经营困境。

　　为了让公立私立养老机构都能扬长避短，北京市日前就出台了规定，要将本市现有的全部215家公办养老院逐渐转为民营。同时，今后再新建的公立养老机构，也要全部采取“公建民营”的方式。过去公办养老院的优势还能保存吗?养老机构的生存难题能解决了吗?最关键的，老百姓的养老需求，是不是将得到更好的满足?

　　现年85岁的北京顺义区居民杨贵峰说，因为3年前老伴儿突然中风瘫痪，他不得不挑起照顾老伴儿吃喝拉撒的全部重担。不是他没想过送养老院的办法，无奈附近的公办养老院一直排不上队。私立养老院条件好的收费又太高，他们每月加起来4000多元的退休金，负担不起。后来，顺义区赵全营镇养老院与一家专门提供老年服务的公司签订了协议，将经营管理权交由服务公司，政府只承担监督和管理的责任。完成向民营的转变之后，赵全营养老院开始优先招收失能和半失能的老人，杨贵峰也顺利的把老伴儿送了进来。

　　杨贵峰：在这儿住着好不好啊?

　　老伴儿：好……。

　　杨贵峰：我的负担减轻了啊!

　　最近发布的《养老机构发展研究报告》中揭示，“我国部分公办养老机构功能和服务出现严重错位”，换句话说，就是原本应该履行政府公共服务职能、主要面向托底保障对象的公办养老机构，却收住了大量经济、健康情况较好的老人。

　　这也是杨贵峰老伴儿入住公办养老院曾遭遇困难的原因。北京市近期出台新政，优先接收经济困难、失独家庭等四类老人，还原公办养老院的公益定位。

　　北京市民政局副局长李红兵：先保障我们最困难老年人在机构养老中所要解决的基本问题，来打通一系列的我们面临的基本障碍。

　　据了解，目前北京共有2万名在政府养老保障范围内的老人，有入住养老院的需求。根据政策设计，所有215家公办养老院改制后，需要将总床位的20%预留，专门用于接收这类人群。空余床位，则会向社会开放。有入住需求的老人，将按照高龄、失能失智老人优先，经济健康状况较好的老人排队的方式依次入住。北京市民政局社会福利处副处长李树丛表示，这样一来，可以让有限的养老床位资源，获得更高效的利用。

　　李树丛：使区县内的公办养老机构保留一个不低于20%的床位。使有需求的政府基本养老服务保障对象，在户籍所在地的街道乡镇级公办养老机构，能就进入住。建立起公办养老机构这种分层的统筹保障体系。

　　目前我国养老院床位的平均空置率，达到了48%。很多民办养老机构，往往因为设立在医疗生活资源相对匮乏的郊区，老人不愿意去。其实选择在郊区办养老院，也是民间资本情非得已的选择——城区可用地少、房价又太高。李树丛表示，今后新建的公办养老机构，也将全部采取“公建民营”的方式，政府负责找地建设，挑选专业养老团队运营。

　　李树丛：北京地区寸土寸金，地方很难找。它原有的就建有一些养老机构，只是规模小、人员配置不好，下一步公办民营之后，就把这部分机构可以交给社会力量来运营。以后在北京会更多地看到家门口的养老院、小区里的养老院、群众身边的养老院。另外一个问题就是政府可能有地，但现在配人配编，花钱直接来经营很困难。但是社会力量有钱有运营人员，想经营，但没有地。实际上解决了这样一个相互匹配的问题。

　　眼下我国有32.5%的养老院处于亏损状态，仅有19.4%的稍有盈利。“赔钱”两个字，绝对是笼罩在养老院经营者心头的一大团挥之不去的乌云。

　　李树丛表示，北京市完成公办养老机构改制后，将逐渐把定价交给市场，明确了价格可以定期调整的机制，来保障养老机构的基本利润。收住城市“三无”、农村“五保”等人群，将由政府买单;另外，每收住一个低保、低收入的失能高龄老人，政府也会相应给出1100元的补贴。

　　李树丛：从前已入住的老人就会觉得你没有依据就调这个收费，他很有意见。但如果不调整，运营不下去，就需要大量的政府补贴，让机构很委屈。所以这次明确了价格可以定期的调整，根据整个机构的成本核算之后，实行成本价的一个报备。但调整的幅度要进行公示。使机构价格调整有了可靠依据，解决老人的不理解和机构认可两方面的矛盾。

　　也有人担忧，一旦价格开放，原本价低质优的公办养老机构，会不会就住不起了?青岛四方福彩老年公寓院长杨乃发的经验是，养老院的收费，还是要在利润和老人的平均养老金收入之间，找到一个平衡：

　　杨乃发：如果贵了老人肯定不住了，得根据市场的需求，如果我把价格放得更高一些，为了利润，可能老人都就不住了。

　　另外，用杨乃发的话说，公办民营了，工资从政府发变成自己发，员工“吃大锅饭”的心理就没了。说白了，只有让老人得到更好的照顾，才会有更多客户住进来，个人角度上也能能多挣钱。当然，服务质量的提高，更多是有赖于承担公办养老机构经营任务的托管服务机构，比政府力量有着更专业的技术能力。

　　可以说，要解决养老的种种难题，全社会还都是在不断探索中。可以说，不管把养老看成公共服务还是市场、不管是政府部门还是民间资本，在养老这个问题上都大有可为。不管公立养老院还是私立养老院，能为老人提供物美价廉的服务，就是好养老院。