EASL2015年丙型肝炎治疗推荐意见解读

　　EASL2015年新版本与2014年指南相比，增加了对于慢性丙型肝炎筛查的推荐意见，提出应根据当地HCV感染的流行病学情况，在目标人群中筛查HCV感染，最好能纳入到国家的卫生计划中。

　　关于丙型肝炎的筛查和管理，我国国家卫生和计划生育委员会委托北京大学人民医院北京大学肝病研究所牵头制定了行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准(编号为WS/T453-2014)，标准已经于2014年7月3日发布，2014年12月15日起正式实施。

　　本标准规定了丙型病毒性肝炎的筛查及管理原则，适用于全国各级各类医疗机构医务人员对丙型病毒性肝炎的筛查及管理。可以提高医务人员对丙型肝炎的防控意识，为医院感染管理部门管理丙型肝炎提供了规范，加强医疗机构对丙型病毒性肝炎筛查和管理的重视程度。

　　由于目前直接抗病毒药物(DAAs)能用于失代偿期肝硬化患者，新版指南中指出，清除失代偿期肝硬化患者HCV可以减少对肝移植的需求，但不清楚清除HCV是否影响这些患者的中、长期生存率，而DAAs治疗对于失代偿期肝硬化患者的中长期预后的影响还有待进一步的研究。

　　新版指南和上一版指南同样，强调对于进展期纤维化和肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿的发生率，虽然不能阻止，但是能减少HCC的发生风险，因此这些患者即使获得HCV的清除还需要继续接受HCC的监测。

　　2015年新版指南最大的更新是对于丙型肝炎的治疗，由于近两年多种DAAs的上市，彻底改变了丙型肝炎抗病毒治疗的策略。DAAs的上市将丙型肝炎的抗病毒治疗带入了全口服的全新时代，疗程短、副作用少、疗效好。

　　新指南根据不同的HCV基因型甚至亚型，给出了多个可选的治疗方案，针对治疗失败的患者、严重肝病患者以及特殊人群，都给出了新的DAAs药物使用的推荐意见。

　　使用新的DAAs治疗HCV感染，必须在治疗前进行HCV基因型以及基因1型的亚型(1a/1b)测定，但不再需要检测IL28B基因型。

　　虽然DAAs存在耐药位点，但是指南指出抗病毒治疗前不需要检测病毒耐药位点，因为采用直接测序检测到或者未检测到耐药位点的患者，治疗后SVR率均很高(除了准备采用PegIFN-α、利巴韦林和simeprevir治疗的基因1a型患者);既往含DAA在内方案治疗失败的患者，再次治疗前进行耐药位点的检测的作用尚不明确，还有待进一步研究。

　　初治患者的预存耐药位点在不同的人种和国家的流行情况，还不是很清晰，是否会对治疗有影响，尤其是在亚太地区中的影响情况还值得探讨。

　　但是，新版指南中也指出，在这些推荐的方案不可获得的情况下，可以在一些患者中考虑选择以前的治疗推荐方案，包括聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的两联治疗方案。

　　现有的含DAAs的治疗方案，不同的基因型不同的纤维化程度，治疗的疗程和合并用药都是不同的，医生需要根据患者评估情况选择不同的治疗方案。

　　将来是否会出现更强效的药物，针对不同的基因型不同的疾病进展程度，都能采用一致的相同疗程的方案并获得全部治愈，医生和患者都拭目以待。

　　5月23日，谐音为“我爱肾”。昨天下午，中国宋庆龄基金会首次倡议在全国范围内设立“肾脏关爱日”，提高公众对慢性肾病的关注，关爱肾病患者。今年的主题是“关爱肾脏，力挺低盐。”倡导公众健康合理饮食，减轻肾脏负担，预防肾病的发生。

　　一个人饮食中的盐分95%是由肾脏代谢掉的，盐摄入过多，就会加重肾脏负担，同时盐中的钠会导致人体水分不易排出，容量负荷过重，形成水肿，又进一步加重肾脏的负担。摄入盐过多不仅可使血压升高，还会使得降压药物疗效不显著。

　　到底什么是“低盐饮食”呢?专家表示，“低盐饮食”限的不仅仅是盐，还包括其他含盐高的调料，如酱油、味精、鸡精等。世界卫生组织建议，成年人每天钠摄取量应低于2000毫克，即食盐摄取量应低于5克。对于有轻度高血压及肾功能不好的人，美国关于营养和人类需要委员会建议每天摄入盐应控制在4克。但肾病患者也不是绝对的“低盐到底”。中日医院李文歌教授说，“一旦尿毒症患者出现明显水肿或血压升高时，应该限盐。透析治疗的患者则需要适当补充少量钠盐，具体合理控制盐摄入，应咨询医生。

　　身体好没必要定期体检?

　　魏连波主任介绍，肾病又称为“隐形杀手、沉默杀手、温柔杀手”等。慢性肾病的发病特征比较隐匿，早期症状不明显而容易被忽视，罹患慢性肾病早期出现水肿、血尿一半的几率还不到，而却有一些患者水肿、血尿是一过性的，纵使有水肿、血尿症状，往往几天甚至一周就自行消失了。有很多人并不一定出现，所以对患者而言，有症状出现是幸运的，是身体向我们发出的警示。但遗憾的是，很多人早期是无症状的，而到了中晚期才出现症状，就已错过了可以逆转的治疗时机。

　　因此，定期体检，早期发现肾病十分必要。

　　肾功指标高一点点没问题?

　　有些患者很少定期体检，或在拿到检验报告时，发现肾功的指标刚刚高出上限一点点，却不够重视，认为“不就高那么一点点嘛”。在此，魏连波教授举个例子来说明：国内检测肾功能最常见的指标是“血肌酐”，正常范围是44---133umol/L，患者就诊时有的是150umol/L左右，患者认为只是高了一点点。他们根本不知道其危险性。人有两个肾脏，一个肾脏的功能是50%，左右两个相加就是100%，实际工作的只有25%的功能，75%处于储备状态，人的肾脏功能是具有很强代偿潜力的!比如一个人只要有一个正常的肾脏，检验血液的肾功指标是正常的。换句话说：当我们发现肾功的验血治疗出现异常时、哪怕高了一丁点儿的异常时，其实肾功能的损害已经超过75%了，难道不值得震惊吗?难道不值得令人瞠目结舌吗?很多人还以为医生在夸大其词、甚至认为医生在为了利益恐吓患者!这个误区，一直都存在，并将继续存在着。

　　上述例子理解后不难明白，肾功能指标出现问题，病情其实已经很重了。

　　7成肾炎和劳累有关

　　约有70%左右的肾炎病人发病与长期的过度劳累有关。因为人在疲劳状态下，加上工作、精神紧张，特别容易造成人体抵抗力下降，经常如此会导致反复的细菌、病毒感染，增加出现免疫反应的机会，容易导致上呼吸道感染、腰酸腰痛、腿肿、眼睑浮肿、蛋白尿，甚至导致血压升高、头晕等表现，最终发生肾脏损害。

　　然而，上述表现不容易引起人们的重视，很多人不以为然，自认为休息休息就好了，不去就医、不量血压，往往拖到出现严重的浮肿、血尿、血压高时才前往医院看病。

　　肾炎虽然是一种临床上十分常见的疾病，但起病十分隐匿，不易觉察，很多急、慢性肾炎病人就诊时都很难说清病从何时开始的，大多数人都说最近一段时间以来很劳累。

　　因此对于工作紧张、易出现疲劳的人来说，注意早期预防、合理安排生活非常重要，尤其是经常在特定的环境下工作的人，尤其要注意保暖，避免发生感冒，工作压力、负荷不能过大，要注意劳逸结合。如果出现感冒等病症，务必要引起重视，及时休息、及时治疗。

　　另外，平时工作紧张劳累者还要加强营养、适当锻炼，增强身体抵抗力，努力保持良好的生活规律，一旦出现感冒、腰酸腰痛、尿中泡沫增多且不易消退、血尿、夜尿增多、尿量减少、尿白蛋白排泄增多、眼睑或下肢浮肿、头晕等，可能是损害肾脏功能的表现，要迅速采取措施，及时到正规医院就诊，以免小问题拖成大毛病。