7月1日二级以上公立医院改革 年内取消药品加成

　　长期以来，备受诟病的“看病难”不断激化着医患之间的对立情绪，而事实上，医生每天因为接诊量大，经常超负荷劳动，确实在一定程度上妨碍了与患者间的充分沟通，从而影响了患者的就医感受。仅以天津为例，去年，全市医疗机构总诊疗人次达1.2亿，一些大医院经常“人满为患”。

　　市卫生计生委主任王建存表示，今年7月1日，天津所有二级以上公立医院都将启动综合改革，力争到年底实现药品“零加成”，彻底破除“以药补医”，努力实现医患之间的“守望相助”。

　　1.2亿人次就医大医院人满为患

　　“总的看，当前医患关系问题是社会转型期多种矛盾在医疗卫生行业的集中、综合反映，当然，其中也有医疗卫生行业自身改革还不到位的原因。”王建存表示，以天津为例，2015年，全市医疗机构总诊疗人次达到1.2亿人次，一些大医院经常出现“人满为患”的现象。医生接诊量大、劳动负荷重，医患之间无法充分沟通，影响了患者的就医感受。

　　值得一提的是，大医院门诊量过多的现象也反映出医疗服务深层次的结构性问题。

　　比如，优质医疗资源总量不足、分布不均衡、分级诊疗体系不完善、医疗服务价格不合理、网络挂号秩序有待规范等，因此，要分析影响医患关系的深层次问题，必须厘清医疗服务亟待改进的“短板”和群众反映的突出问题。

　　二级以上公立医院取消药品加成

　　如何为市民提供更满意的医疗服务?王建存表示，从长远看，解决医患矛盾，构建和谐医患关系，必须坚持医疗、医保、医药“三医”联动，加快医疗卫生领域供给侧结构性改革，提高服务质量和效率，让医疗服务真正回归公益性轨道。

　　一方面，全面深化公立医院改革。今年7月1日，全市所有二级以上公立医院都将启动综合改革，取消药品加成7.5%，力争到年底实现药品“零加成”，彻底破除“以药补医”。

　　同时，要充分考虑医务人员职业要求高、培养周期长、社会责任重、执业风险高、工作强度大等特点，探索建立现代医院管理制度，充分保护和调动医务人员的积极性。

　　另一方面，要加快推进分级诊疗制度建设。今年要在全市深入推进分级诊疗，推动各级各类医疗机构分工协作，实现优质医疗资源纵向流动，发挥大医院区域辐射、带动引领作用，提高基层医疗服务能力，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务格局。

　　政府推动、社会企盼的药品谈判定价，终于付诸实施，与此前的公立医院的采购价格比较，国家药品价格谈判中的3种谈判药品价格降幅均在50%以上，替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼降价幅度分别为67%、54%和55%，达到“与周边国家(地区)趋同。”

　　“一药一策”

　　虽然谈判确定价格的品种还不多，虽然有中途退出的谈判企业，虽然这个谈判结果能在多大范围内、多大程度上得到确认和完整实施尚待实践，但这应该是好事，是国家明确要建立的多种形式的药品价格形成机制。这个社会认可的“言”，终于付诸于“行”，为此点赞。

　　此次谈判成功并大幅降价的药，都是现行招投标制度无法降价的，即专利药(包括已过专利期但仍享受专利药待遇的原研药)、进口药、独家药。之所以招投标的降价机制(竞争机制、行政强制压价机制)都降不下来，前一种情况是因为没有竞争对手，后一种情况是因为没有替代药品，所以，按照“一药一策”思路谈判，是对此类药品最有效的降价方式。

　　医药领域有一个迥异于绝大多数商品领域的特殊规律，即药品采购的决策者并非消费者。采购决策者是医疗机构，这是技术不对称和信息不对称所决定的自然垄断。在医药不分的状态下，掌握采购筹码的主体(无论是医院、医联体还是采购中心)自然就有了价格谈判的能力，这个能力就是量价挂钩、以量换价、增量降价、带量采购。

　　谈判成功的必要条件

　　对采购方来说，了解药对病的适用，了解国内外市场的需求数量和实际价格，了解同类药品之间的部分可替代性，就有了出价的理由和底气。

　　对销售方来说，有了采购方允诺的远大于当前实际销售的采购定量，就有了扩大销售的机会，就有了降低成本的可能，也就有了允诺大幅降价的决策——单价下降、销量上升。降价之后的实际利润可能不降甚至反升。浙江贝达药业生产的凯美纳，产品拥有完全的自主知识产权，曾荣获2015年度国家科技进步一等奖，在这次谈判中降价54%。企业力图通过降价减轻病人用药负担，扩大科技成果应用范围，惠及民生。但企业的美好愿望必须要由销量来实现，所以，药价谈判成功的第一个必要条件是确保完成谈判允诺的采购数量，这就是降价体现。

　　以量换价之所以成功，企业必定经过精密计算，经济上可以接受。同时值得忧虑的是，如果在实际采购中依然出现屡禁不止的“二次议价”怎么办?这次谈判定价是国家层面的事，以往招投标是省级层面的事。受到法律保护的省级招投标中标价，可以被省以下政府(省一级是否默认暂且不论)及其部门或者医疗机构以“二次议价”的方式否定，那么，国家层面的谈判定价会否也走上这条被否定的老路呢?

　　药品分类采购中的价格谈判是对药品招投标的分流，而非招投标的后续，更不是对招投标中标价的否定。国家卫计委在此前相关文件中已明确：“2016-2017年采购周期内，不再另行组织谈判议价。”然而，如果省及省以下政府或部门、医院或医联体另行组织谈判议价又该如何呢?以前国家、省两个层面多次发文，明令禁止“二次议价”，但因为只有禁则没有罚则，在一些地方形同虚设。现在提出“不再另行组织谈判议价”是否能完全奏效?鉴于此，笔者以为，药价谈判成功的第二个必要条件是确保谈判确定的价格不被地方政府及医疗机构改变，这就是信用兑现。

　　实施谈判确定价格的出发点是降低虚高药价。去年国务院7号文件提出的分类采购新思路，针对的是“部分专利药品、独家生产的药品”这些存在虚高价格的药品，但是，医药行业乃至全社会多年来也一直呼吁，药品价格中，虚高与虚低并存。

　　所谓虚低，就是药品出厂价接近甚至低于成本的那些质量合格、疗效明显但多家生产、竞争剧烈的药品。去年底，国家发改委正式表态药价虚高虚低并存，都应予以解决。而已发生多年、近年来愈演愈烈的短缺药现象，更是从实际层面有力地证明了这一点。所以，正确理解分类采购思路，“建立公开透明、多方参与的药品价格谈判机制”，除了针对虚高价格的药品外，也应该甚至更应该包括虚低价格的药品——毕竟，前者是买不买得起的问题，后者是买不买得到的问题，后者的不良后果明显严重于前者。

　　国家有关部门已公布对短缺药品定点生产的思路，笔者已在撰文表示认同的同时，提出了定点生产如何确定定点价格的问题。这是关乎定点生产生死存亡的大事。这里再次建议，定点生产必须谈判确定价格，而不能行政指定或变相指定价格，否则，定点生产可能会无企业接受。

　　现在，降低虚高药价的价格谈判已迈出了重要的一步，应当借势将价格谈判引入提高虚低价格的药品定点生产的价格形成机制之中。所以，药品价格谈判成功的第三个必要条件是谈判机制同样适用于价格虚高虚低的药品，这就是药价谈判机制效果的完全实现。

　　结论>>>

　　谈判确定价格是市场经济条件下价格形成的最基本的方法。一口价、增量减价、现付降价以及招投标中的抬价竞买、降价竞卖等，都是谈判定价在特殊情况下的特殊实现方式。无非有的是以价格变化、采购量变化的量变方式实现，有的是以成交与否的质变方式实现，其最终目标是力图形成优胜劣汰的市场机制与秩序，推动产品和服务向新颖、优质、高效、多能、低价、环保、创新的正确方向发展。

　　这才是检验药价谈判机制最终成功与否的标准。