超级细菌都来了 你是否还在滥用抗生素

　　美国现首例"超级细菌" 全球无任何抗生素可治

　　美国“疾病预防与控制中心”(CDC)主任佛莱登(Tom R. Frieden)在华盛顿说，宾夕法尼亚州一名49岁女子女体内发现了一种非常罕见的大肠桿菌变种，全球没有任何抗生素可以抵抗。甚至连柯利霉素(Colistin)这种被医生视为“最后一线药物”的抗生素，也对这种细菌束手无策。

　　如何明确诊断手术部位感染

　　手术部位感染是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。

　　手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心的修订意见]

　　Ⅰ类清洁伤口严格无菌操作，一般情况无须预防应用抗生素

　　抗菌药物对手术部位感染的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要，一般的Ⅰ类即清洁切口，常见的清洁切口手术包括头颈、躯干、四肢的体表手术，如无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。

　　清洁手术使用抗菌药物的指征

　　①清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)

　　②病人有感染高危因素(糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄、肥胖、已经感染、肝功能低下、肾功能低下、术前住院时间延长、输血)

　　③手术操作中的高危因素(组织缺血、组织损伤、组织坏死、使用人工材料或人工装置的手术)

　　通常清洁切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量

　　①头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g。

　　②对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

　　③耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等)，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

　　专家共识推荐的各类手术针对性预防性抗生素用药

　　控制感染我们还能做些什么

　　①宣传合理利用抗生素的理念，不用抗生素的手术就坚决不用，不能因为患者强烈要求而改变用药原则，劝阻家属减少陪床人数，避免交叉感染。

　　②完善手术前准备，使得病人能够处于最佳状态，针对性治疗患者术前已存疾病如控制糖尿病、 改善营养不良状况、 积极治疗原有感染等。

　　③严格遵守手术中的无菌原则， 细致操作， 爱护组织， 彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。

　　④在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时 (如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。

　　⑤局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。

　　⑥尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。

　　咖啡与神经系统疾病

　　咖啡与头痛

　　最近一项系统评价对常见止痛药(对乙酰氨基酚，布洛芬或阿司匹林)联合咖啡因与单用止痛药进行了对比，大多数研究比较了对乙酰氨基酚或布洛芬与100～130mg咖啡因的疗效，结果显示，联合咖啡因疗效有所提升。在偏头痛中，一种常用的有效联合是对乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因分别500/500/130mg。总之，在常用剂量的经典镇痛药基础上加用至少100mg咖啡因似乎可增加很好地缓解疼痛的可能性。

　　咖啡因也偶尔用于低颅压性头痛，但没有临床试验数据确定有效剂量以及与其它止痛药联合应用的方案。

　　咖啡与自主神经功能衰竭

　　目前，只有两种药物被批准用于治疗体位性低血压：α1-肾上腺素能受体激动剂米多君和去甲肾上腺素的前体药物屈昔多巴。紧急咖啡因治疗使血压上升。最近一项小型临床试验对12例患者口服米多君与麦角胺1mg加咖啡因100mg进行比较，联合用药增加坐位血压的程度与米多君相同，改善自主神经衰竭症状的作用更好。不幸的是，还没有关于单用咖啡因在自主神经衰竭的治疗的使用信息。

　　咖啡与年龄相关性认知下降

　　研究表明，习惯性摄入咖啡因可促进老年人的认知储备，尤其是女性。因此，早餐一杯咖啡可以预防老年人在上午和下午之间的机能下降。咖啡因(200mg)似乎也改善可老年人的反应时间和工作记忆。

　　2010年的一项荟萃分析纳入了9项研究，观察咖啡因对不同方法测量的认知功能障碍和/或下降的影响，发现咖啡因摄入可降低不同认知测试的认知能力下降风险。在所有对茶和咖啡的研究中，摄入者认知功能下降的程度均较低，但没有剂量效应的证据。这些作用见于每日摄入3-4杯咖啡的患者，对女性的作用较男性更强。这种性别差异的具体原因还不清楚。

　　咖啡与阿尔茨海默病

　　大多数流行病学研究表明，长期规律摄入咖啡因可降低阿尔茨海默病的风险，特别是在老年人和病前阶段。荟萃分析显示，咖啡的摄入有明显保护作用。

　　咖啡与帕金森病

　　咖啡因对帕金森病的影响早在60年代末已有报道。许多流行病学研究报告，咖啡因的摄入与帕金森病风险呈负向剂量-反应关系。咖啡似乎可降低或延缓帕金森病的发展，主要因素是咖啡因。

　　荟萃分析显示，每天摄入咖啡因者与非摄入者相比，帕金森病的发病风险平均降低了25%，并且存在线性剂量-反应关系：咖啡因摄入量越高，帕金森病风险越低。一些研究表明，80%摄入量咖啡达4杯/天以上者，帕金森风险降低更明显。咖啡因摄入量每增加300mg(约三杯咖啡)，帕金森病风险降低24-32%。快、慢代谢者风险降低的程度相似。

　　在两项荟萃分析中，女性降低的风险与男性不同。咖啡因对帕金森病风险的影响受绝经后激素治疗的影响。此外，与服用激素替代疗法相比，这种相关性在没有接受激素替代治疗的绝经女性更明显只有CYP1A2的遗传多态性与咖啡因诱导的酶活性下降有关，在女性轻微增加患帕金森病的风险，而男性风险不增加。

　　一项随机对照试验显示，患帕金森病的患者报告称，咖啡因并不能改变整体生活质量、抑郁或睡眠质量。咖啡因对过度嗜睡只有不甚明确的改善，但可客观地改善运动症状。在动物实验中，咖啡因可抵抗帕金森病小鼠和大鼠的症状和提高左旋多巴的作用。咖啡因对帕金森病运动障碍和长期左旋多巴治疗产生的运动并发症，可能对帕金森病的症状治疗有效。

　　咖啡与脑卒中

　　一些研究报告称，适度的摄入咖啡可以降低脑卒中的风险，并减小患卒中的有害后果。研究表明，无论男性或女性，缺血性或出血性卒中，每天摄入咖啡2-8杯的人群卒中风险降低7-14%。

　　2014年的一项大型荟萃分析显示，与不喝咖啡的人相比，每天摄入5杯咖啡可使脑卒中风险降低5%，每日3.5杯使卒中风险降低15%。最近的一篇文献综述证实这些数字。大多数多种族/民族且不限制性别的前瞻性研究都支持这种负性相关性，但尚需要随机、安慰剂对照试验来证实咖啡因与脑卒中的关系。

　　曾有研究者将咖啡因与乙醇混合，作为脑卒中的一种试验性治疗，结果显示在发病95分钟内给予鸡尾酒治疗的效果是很理想的，但尚需要随机安慰剂对照试验来验证这种混合物的神经保护性。

　　咖啡因与癫痫

　　咖啡因在人类的致痫作用一直争论不休。事实上，在动物模型中，急性咖啡因摄入可降低癫痫发作阈值，并使癫痫诱发的脑损伤加重。相反，慢性咖啡因摄入可降低癫痫发作的易感性和减少癫痫持续状态导致的脑损伤。

　　在年轻女性中，中高量咖啡因摄入不增加癫痫或抽搐发作的风险。同样地，研究显示癫痫发作前24小时的咖啡因摄入与非发作日的摄入量比较，前者对发作并无影响。只有大量咖啡因摄入可能会增加癫痫发作的风险，因此，大多数癫痫患者似乎没有必要过多关注或控制咖啡/咖啡因摄入量。

　　但是，有几种因素可作为癫痫患者发作的诱因。睡眠剥夺是一种常见的诱因，它有时可能与大量摄入咖啡因相关。一些研究报道了癫痫发作的触发因素，但尚没有关于咖啡因在癫痫患者对睡眠剥夺的作用研究。适度且均衡地摄入咖啡因似乎不会诱发或加重癫痫发作。

　　结论

　　摄入中等水平(不超过200mg/次或400mg/天)的咖啡/咖啡因似乎不会对人类健康有任何有害影响。咖啡因可提高警觉、帮助集中注意力，但因此可能会干扰睡眠质量。咖啡因可使一部分人的焦虑程度增加。

　　对于偏头痛和头痛，咖啡因可增加一般镇痛药物的效果。在非随机观察性队列研究中，长期摄入咖啡/咖啡因可减少年龄相关认知能力下降，降低发生帕金森病或阿尔茨海默病的风险，并降低脑卒中的风险。常规摄入量不会影响癫痫发作。因此，每日摄入咖啡和咖啡因可以是健康饮食的一部分，且不应阻止老年人的摄入。