抗生素也在“助纣为虐”

　　根据最近发表在《临床内分泌代谢杂志》(JCEM)上的一项研究，2型糖尿病诊断之前，抗生素的大量使用与2型糖尿病发病相关。(J Clin Endocrinol Metab 2015 Oct)

　　由丹麦赫勒乌普根措夫特医院的Kristian Hallundb?k Mikkelsen博士和丹麦南方大学的Anton Pottegaard博士领导的研究小组做了一项人群病例对照研究。研究小组对170504名2型糖尿病患者和130万名正常人在2000年1月1日-2012年12月31日之间的抗生素处方情况进行研究。

　　2型糖尿病患者平均每年会开0.8个处方。对照组平均每年开0.5个处方。研究人员发现，开抗生素处方较多的人群诊断为2型糖尿病的可能性更大。许多类型的抗生素与糖尿病风险增加相关，但是，一些窄谱抗生素与糖尿病风险增加相关性更密切，如青霉素V。

　　过去的研究已经表明，抗生素治疗可以改变肠道细菌。研究表明，某种肠道细菌可能会导致糖尿病患者糖代谢能力受损。这可以解释为什么抗生素使用率增高与2型糖尿病发病相关。但是，需要更多的研究对发现进行解释。

　　研究人员写道，他们的研究发现支持抗生素暴露增加2型糖尿病风险。但是，研究发现也代表着尚未诊断患者感染风险增加使得抗生素需求增加。

　　Mikkelsen说道：“在研究中，我们发现，2型糖尿病患者在糖尿病诊断之前的15年抗生素使用量明显多于健康人。尽管我们不能从该研究推断出因果关系，但是研究发现增加了抗生素能够增加2型糖尿病风险的可能性。一种有可能的解释是，2型糖尿病是个逐渐发展的过程，在此期间，患者会面临很大的感染风险。”

　　相关链接

　　一项大型观察性研究发现，抗生素治疗史或导致2型糖尿病患病风险增加。该研究强调应减少不必要的抗生素处方，因为抗生素的使用可改变肠道菌群和增加包括糖尿病在内的多种代谢疾病疾病风险。

　　主要研究者、以色列Tel Aviv Sourasky医学中心及美国宾夕法尼亚大学研究员Ben Boursi博士表示，“抗生素处方过量是全球性的问题，导致细菌耐药性越来越高。我们的研究发现很重要，不仅进一步明确了糖尿病的发生机制，还提醒大家减少不必要的抗生素治疗，因为风险大于益处。”

　　Ben Boursi及其同事回顾了超过20万例英国糖尿病患者在确诊糖尿病至少1年前的抗生素处方量，与相同年龄和性别的80万例无糖尿病患者的抗生素处方量对比。

　　研究人员设计了一项巢式病例对照研究，所有患者来自英国健康促进网络(THIN)数据库，这是一个基于人群建立的数据库，与570家医疗机构进行合作，收录近1000万例患者的病历资料，包括患者的人口统计资料、社会经济状况、患病情况和感染疾病史。

　　结果显示，青霉素类抗生素处方2~5个疗程的患者糖尿病风险增加8%，处方5个疗程以上的患者糖尿病风险增加23%。喹诺酮类抗生素处方2~5个疗程的患者糖尿病风险增加15%，处方5个疗程以上的患者糖尿病风险增加37%。

　　研究还发现，仅接受过1次抗生素治疗的患者糖尿病风险不增加。此外，抗病毒和抗真菌药物的使用没有增加糖尿病风险，且抗生素使用与1型糖尿病风险之间并无关联。

　　既往的动物和人体研究提示抗生素过度使用增加某些代谢疾病风险，该研究发现与既往研究结果一致。

　　研究并未深究导致抗生素使用与糖尿病风险相关的原因，研究人员猜测可能是肠道菌群的变化和多样性所致，仍有待进一步研究证实。

　　2015年10月31日，第二十六届长城国际心脏病学会仪暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京国家会议中心召开。在此次会议的“高血压治疗-从群体到个体”论坛上，孙宁玲、吴海英及林金秀等专家就中国高血压治疗趋势、高龄患者个体化治疗及舒张期高血压评估和治疗对策等多个方面做了精彩报告。

　　从高血压指南看我国高血压治疗现状及对策

　　讲者：孙宁玲

　　随着高血压治疗循证证据的不断演变，国际高血压管理指南进行了相应的更新，2014年美国JNC8及2013 ESH/ESC指南均提高了CCB及ARB的治疗地位，与此同时β受体阻滞剂与利尿剂却备受争议。孙教授称，中国高血压患者中很大部分合并心率增快(交感神经过度激活)的情况，β受体阻滞剂在降低此类患者交感活性并改善其预后过程中发挥了重要作用。指南应基于我国心率观察性研究现状考虑，根据RCT设定老年患者是否应该使用此药，确定适用β受体阻滞剂的高血压人群和疾病，并依据证据强度推荐或放弃不同的β受体阻滞剂。其次是利尿剂，此类药物对代谢有不良影响，但也有研究表明可低剂量或联合应用。

　　国际高血压指南的药物治疗有争议也有共识，多强调对特殊类型高血压进行个体化治疗。血压的正确管理已经作为血压控制的重要手段，其中中国自己的循证医学证据为我国高血压患者的药物选择提供了武器，当然我们也应从国际高血压药物治疗循证中吸取精髓作为借鉴。

　　高龄老年人的个体化治疗

　　讲者：吴海英

　　2002年全国营养调查显示，高血压在≥60岁人群中的发病率可达49.1%，部分城市老年人发病率达60%以上，且治疗率与达标率均不理想。老年高血压患者的发病具有多因素、多机制及复杂性特点，此类患者常合并多种疾病，易发靶器官损害，因此总体心血管风险更高。中国指南建议≥65岁患者血压降至150/90 mmHg以下，耐受者降至140/90 mmHg，≥80岁者不宜低于130/60 mmHg;老年高血压合并糖尿病、冠心病、心衰及肾病者降至140/90 mmHg以下。

　　吴教授对老年单纯收缩期高血压(ISH)、清晨高血压、高血压多病共存、体位性高血压、餐后低血压、假性高血压的概念、诊断及治疗进行了介绍，最后她还强调，老年高血压治疗任重道远，其发病机制、临床表现均与年轻患者不同，所以必须根据老年患者特点选择合适的药物和治疗流程。

　　舒张期高血压的评估和治疗对策

　　讲者：林金秀

　　中国高血压患者教育指南显示，我国高血压患者各年龄段比例持续上升，中青年人群的心血管风险与老年人一样需要关注。无论是收缩压还是舒张压都是心血管病和生存的终生风险因素，预防、检测和治疗舒张压是高血压防控的重要环节之一。研究显示，降低舒张压可使冠心病、糖尿病和卒中患者获益。高血压的根本是血管疾病，在病程的越早阶段降压治疗，患者获益越大，治疗原则是以改善生活方式为基础，坚持个体化药物治疗，选择能够改善血管结构和功能的降压药物(RASI、β受体阻滞剂及CCB)。

　　难治性高血压药物治疗新证据与新观点

　　讲者：赵兴胜

　　难治性高血压是指在改善生活方式基础上，应用足量且合理联合3种降压药(包括利尿剂)后血压仍不达标或应用4种降压药才能达标的情况。虽然难治性高血压的发病率较低，但此类患者易发多种并发症，且靶器官损害风险增加，而且有效降压可显著降低患者的卒中、冠心病及心衰发生风险。发病原因多与高龄及不良生活方式有关，主要诊断方法包括诊室血压测量、家庭自测血压及24小时动态血压监测，不良生活方式、降压药使用不当、用药依从性、测量技术等都可能导致假性难治性高血压，诊断时需注意排除。

　　2013年中国难治性高血压专家共识指出，利尿剂是控制难治性高血压的最有效药物，纠正容量负荷是成功降压的关键之一;新指南优化了联合方案，强调对难治性高血压患者进行合理联合用药，遵循个体化原则;指南提出对难治性高血压应用螺内酯+ACEI或ARB的双阻断策略，但应注意高血钾问题。赵教授认为，医生在治疗难治性高血压时还需注重治疗模式的转变，关注患者情绪及精神因素，合理联合用药的同时应用抗焦虑药物。