过度剖宫产给母婴健康带来潜在风险

　　中国剖宫产率居世界最高水平，而全面二孩政策的放开，将会使本已居高不下的剖宫产率更加蹿升。剖宫产不仅对第一次的母婴健康存在潜在风险，同时也引发第二胎生产风险。

　　受访人 刘建蒙教授 全国妇幼卫生年报办公室主任、北京大学生育健康研究所副所长、卫生部生育健康重点实验室副主任

　　剖宫产为何增加母婴患病风险

　　采访人：先请您介绍一下剖宫产，它对孕产妇和婴儿健康有什么影响?

　　刘建蒙：剖宫产是经腹切开子宫取出胎儿的手术，是产科处理高危妊娠、解决难产的重要手段。剖宫产适应症是指不能或不宜经顺产的病理生理状态,包括胎儿窘迫、头盆不称、臀/横位、重度子痫前期、胎盘早剥和双/多胎妊娠等。

　　首先需要明确的是，临床必要的剖宫产在挽救母婴生命、保障母婴健康方面发挥着重要的、不可取代的积极作用，各级医疗机构应尽力为孕产妇提供临床必要的剖宫产。

　　所谓对孕产妇和婴儿的不利影响，是针对过度使用的临床非必要剖宫产而言的。在过度使用剖宫产术的大背景下，剖宫产对母婴健康的潜在影响引起广泛关注。从母代来看，增加近远期并发症的发生风险。近期并发症有切口感染、产后出血、子宫切除和羊水栓塞等;远期并发症有子宫内膜异位、子宫与输尿管及膀胱等相邻脏器粘连等。从子代来看，潜在增加疾病的发生风险，如新生儿呼吸系统疾病(呼吸窘迫综合征等)、儿童肥胖、贫血、过敏性疾病(哮喘等)、腹泻及炎性肠病和I型糖尿病等。我们的研究显示，与顺产产儿童相比，剖宫产儿童超重/肥胖风险增加了18%、贫血风险增加了11%-19%。

　　随着国家全面两孩政策的落实，前次剖宫产对再次妊娠分娩的不利影响会被放大。剖宫产后子宫易形成瘢痕，瘢痕子宫再妊娠会显著增加前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、子宫破裂乃至胎儿死亡的发生风险。

　　我国的剖宫产率为什么升速巨快?

　　采访人：世界其他国家的剖宫产率怎么样?我国剖宫产率总体是什么情况?

　　刘建蒙：近30年来，全球许多国家剖宫产率都呈上升趋势。发达国家如美国剖宫产率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%，英国由1992年的13.0%升至2012年的24.4%;发展中国家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%;亚洲如韩国由1985年的6.0%飙升至1999年的43.0%后，稍回落但仍处较高水平，2012年为36.0%。但也有少数国家剖宫产率一直保持在较低水平，如北欧的芬兰1990年13.6%、2012年16.2%，日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。

　　近30年，我国剖宫产率呈上升趋势且升速很快，由1988年的3.4%升至2008年的39.8%，城市高达64.1%，上升了10多倍。在局部地区的大样本研究(130万产妇)显示，我国初产妇剖宫产率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%，上升了近3倍，居世界最高水平。

　　采访人：您认为中国剖宫产率上升的主要因素是什么?

　　刘建蒙：影响因素比较复杂，主要有三个方面。

　　首先，随着社会发展，高龄、肥胖产妇增加，辅助生殖技术应用以及与之相关联的多胎妊娠等高危妊娠的增加，不可避免地增加了临床必要剖宫产的可能性。

　　其次，各种医疗仪器的广泛应用，医患关系以及医院经济效益考核等因素影响，增加了仪器依赖或者主观指征导向的“可剖可不剖”剖宫产。此类剖宫产是剖宫产的主要组成部分。我们分析了某三甲医院分娩资料，发现该院剖宫产率从1995年(21.4%)到2000年(61.7%)上升了3倍，其中47%的上升归因于脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称等指征;2000年后，该院剖宫产率开始下降，至2010年(37%)下降了40%，其中70%的下降也归因于这些指征。

　　再次，孕妇要求的无临床指征剖宫产增多。我们的研究显示，1995年每200名中国初产妇中仅有1名无指征剖宫产，到2006年每4名中就有1名。多年来实行“一孩”政策，孕产妇及其家人倾向于选择所谓“更安全”的剖宫产以确保母子平安。此外，迷信择吉日分娩、怕疼、对顺产缺乏信心、担心顺产影响体形和夫妻生活等也与无指征剖宫产的增多有关。

　　二胎时代，我们如何看待剖宫产

　　采访人：国家和世界层面是如何看待剖宫产率的?

　　刘建蒙：1985年，世卫组织根据当时的相关数据，建议人群剖宫产率宜控制在10%-15%。因为当剖宫产率不足10%时，母婴死亡率随剖宫产率的上升而下降;当剖宫产率达到一定水平如15%后，母婴死亡率不再下降、反有上升趋势。然而，近30年来剖宫产率在许多国家都呈上升趋势，提示剖宫产率适宜水平不是静止不变的，是因地区、因医院而异的。高龄、肥胖产妇增加，以及辅助生殖技术推广应用等都会增加剖宫产的可能性。所以2015年世卫组织适时提出，不必追求理想的剖宫产率，而要尽力提供临床必要的剖宫产。

　　我国则采取了一系列措施控制过度剖宫产。2002年国务院发布《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》实施方案，要求“减少不必要的医学干预，降低剖宫产率”。2009年原卫生部《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》指出，“严格剖宫产指征，控制剖宫产率”。2011年原卫生部《孕产期保健工作管理办法》中强调，“鼓励顺产，在具备医学指征的情况下实施剖宫产”。2012年国务院发布《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》实施方案，提出要“促进自然分娩，降低剖宫产率”。2014年《国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》提出，应“严格控制剖宫产率”;同年《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》将“剖宫产率作为考核标准”。

　　系列控制政策也已初见效果。2008-2014年全国妇幼卫生年报相关数据显示，我国剖宫产率升势明显减缓并趋于稳定。但是应该注意到，仍存在着非常显著的区域性差异：最高的东北波动于55%以上，2014年高达60%，提示控制过度剖宫产的工作依然任重道远;最低的西北从14%缓慢上升，2014年依然不足20%，提示欠发达地区的孕产妇管理服务能力仍需提升。从省份来看，经济较发达的北京、上海、天津剖宫产率降至50%左右，提示在持续的降剖政策调控下，我国高剖宫产率有可能开始下降;经济欠发达的甘肃、海南和青海剖宫产率从10%上升到15%左右，提示这些地区的孕产妇管理服务能力在提升，且仍有很大提升空间。

　　采访人：全面放开二孩政策会对控制过度剖宫产发生影响吗?

　　刘建蒙：剖宫产率是否会升高主要受两方面因素的影响。一方面是行临床必要剖宫产的需求在上升，这种需求是要尽一切可能给予满足的。我国初产妇剖宫产率居世界高位，第一胎行剖宫产的育龄妇女基数很大，其中相当一部分人会响应二孩政策再次生育。我们的研究显示，有瘢痕子宫的妇女再次妊娠时，有98%的可能性仍经剖宫产分娩。此外，高龄、肥胖、借助辅助生殖技术妊娠的孕妇以及双(多)胎孕妇等高危妊娠孕妇有增加趋势，对临床必要剖宫产的需求也会随之增加。另一方面是国家出台的系列控制非临床必要剖宫产政策已初见成效，随着这些政策的全面落实，非临床必要剖宫产势必会减少。综合来看，二孩政策出台后，临床必要剖宫产会增加，非临床必要剖宫产会减少。

　　采访人： 作为这方面的专家，您对剖宫产有何建议或思考?

　　刘建蒙：今年初，国家卫计委提到，主要从三个方面规范剖宫产的实施。一是加强行业监管，如定期掌握剖宫产率变化情况并及时干预指导，将“严格掌握剖宫产医学指征，降低非医学需要的剖宫产率”纳入产科医疗质量考核标准，将住院分娩补助项目与控制过度剖宫产相结合，建立助产技术服务评价制度等。二是通过孕妇学校、社区、大众媒体等多种形式开展促进自然分娩的社会宣传，引导孕妇正确认知不同分娩方式的适用情况及其利弊。三是加强产科医务人员的教育培训，如实施助产本科招生培养试点工作，组织编写助产专业教材和培训大纲、开展基层产科适宜技术培训等，逐步建立一支满足不同层次需求的高素质助产士队伍。

　　我认为，首先与“一孩”政策时期相比较，全面放开二孩政策后孕产妇人群特征可能会有显著变化。与高龄、肥胖、辅助生殖等相关的高危复杂妊娠孕产妇比例会增多。各级卫生部门宜提前准备，规范孕产妇保健管理、重视对高危孕产妇的预警、诊疗和救治工作，关注欠发达和交通不便地区、关注弱势和流动人口的生育需求，切实加强区县等基层助产分娩机构的产科管理服务和救治能力，为每一名有临床需要的孕产妇提供剖宫产。其次，各级卫生部门宜继续严控过度的非临床必要剖宫产，尤其是孕妇要求的无临床指征剖宫产，并建立“可剖可不剖”剖宫产的临床评审标准。再次，在全面放开二孩政策的背景下，宜积极开展高危复杂妊娠防治对策研究和与剖宫产相关的科学研究。

　　近日，广西柳州的不少家长反映孩子饮用幼儿园的牛奶后身体不适，出现发烧、呕吐、流鼻血、肚子疼等症状。经查，当地一家无证乳制品生产企业竟与29家幼儿园有业务往来。虽然抽查结果显示，仅蛋白质不达标。但外界质疑检验缺少微生物指标，家长也要求重新取样，进行完整检测。

　　食品安全事关生命健康，给孩子喝的牛奶无疑应当是最安全的。不能再出现下一个被“问题奶”伤害的孩子，这是此事经央视播出后引发高度关注的重要原因。

　　目前，幼儿出现的不适症状，是否由这家无证乳制品生产企业提供的奶品造成的，尚无定论。

　　因为，根据已经作出的不完整检测结果显示，仅仅蛋白质不达标并不足以让幼儿产生发烧、流鼻血等症状。相信随着完整检测结果的出炉，责任方会更加明晰。

　　如果不是奶品造成，那幼儿园食堂、家庭饮食等涉及幼儿饮食安全的环节应纳入调查范围。总之，原因要查个水落石出，给家长和社会一个交代。

　　此次事件中，这家供应29家幼儿园的无证乳制品生产企业是不能放过的焦点。

　　据报道，这家涉事奶企叫柳州市红日乳品厂，已经查明涉嫌三方面问题，包括无证生产、生产许可证过期失效和标注虚假生产日期。

　　想问的是，即便没有出现孩子不适症状，这样的奶企生产销售的奶品可以进入幼儿园吗?

　　2012年5月9日实施的《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》(简称《规范》)规定，儿童食品应当在具有《食品生产许可证》或《食品流通许可证》的单位采购。

　　食品进货前必须采购查验及索票索证，托幼机构应建立食品采购和验收记录。很显然，柳州当地的29家涉事幼儿园都没有做到。原因何在?是否存在利益输送?有关部门必须查明。

　　目前，能确定的责任主体是幼儿园的园长。根据2010年11月1日施行的《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》(简称《办法》)第9条规定，托幼机构的法定代表人或者负责人是本机构卫生保健工作的第一责任人。

　　多名幼儿在园期间出现了不适症状，幼儿园应当第一时间察觉到，作出反应。根据《规定》要求，幼儿园要进行定期健康检查和晨午检及全日健康观察。

　　现在29家幼儿园中有一家幼儿园园长为此事而道歉和辞职。

　　而作为监管部门，当地的卫生监督执法机构为什么没有察觉到无证奶企在幼儿园的活动?

　　根据《办法》规定，托幼机构的建筑、设施、设备、环境及提供的食品、饮用水等应当符合国家有关卫生标准、规范的要求。

　　卫生监督执法机构应当依法对托幼机构的饮用水卫生、传染病预防和控制等工作进行监督检查。

　　定期检查和不定期检查应是监管部门的常态工作手段，对于幼儿的食品安全更要常抓不懈。

　　不管最后检查结果如何，对于柳州幼儿出现身体不适的事件，相关方应高度重视，为了孩子们的健康成长，对其中暴露的问题有必要做彻底排查，杜绝此类事件再次发生。