来自鼠疫致病的毒素有可能成为抗癌药物

　　最近发表在《Nature Communication》的一个研究发现，来自致病菌(耶尔森氏鼠疫杆菌)的毒素Afp18能够影响细胞内的RhoA蛋白，导致肌动蛋白Actin的组装和降解的动态过程无法完成，并进一步影响细胞分裂，以及细胞转移。

　　研究人员认为，癌细胞的转移也依赖于激动蛋白的动态组装以及降解，因而，这种毒素蛋白Afp18可能可以作为一种潜在的抗癌药物。

　　耶尔森氏鼠疫杆菌(Yersinia)是一种致病菌，能够造成人类的淋巴腺鼠疫(黑死病)和消化道的严重感染。德国弗莱堡大学的科学家们研究了鼠疫杆菌家族的某一种菌鲁氏耶尔森菌，这种菌能造成鲑鱼的红嘴病( redmouth disease)。这种病给渔业带来了很大的经济损失。

　　这个研究组通过基因组测序分析发现，这种菌的基因组能编码一系列蛋白，形成一种毒素显微注射的机制，利用这种机制，这种鼠疫菌能够将一种毒素分子Afp18注射进鱼类或者人类细胞。

　　实际上这种Afp18是一种酶，能够导致RhoA蛋白(GTP酶)失活。RhoA蛋白在鱼类细胞以及人类细胞中有着重要作用。比如，RhoA控制着肌动蛋白(Actin)的组装和降解。肌动蛋白不仅与细胞分裂相关，还与癌细胞的移动和转移相关。

　　实验人员将Afp18注射进入斑马鱼的胚胎中，他们发现胚胎细胞的分裂停止了，胚胎的发育也停止了。因为受到Afp18的影响，激动蛋白Actin的动态组装以及降解不能正常进行，因而细胞分裂无法进行。

　　通过进一步分析，他们发现，Afp18能够导致一种糖分子(N-乙酰葡萄糖胺)结合到RhoA的酪氨酸34上面，造成RhoA的结构发生变化，最终导致RhoA失去活性。

　　他们还使用了X射线衍射的方法，解析了Afp18转移N-乙酰葡萄糖胺修饰RhoA蛋白的结构。对比之前已经发表的RhoA结合GDP/GTP的结晶结构，研究者发现了在正常态的RhoA的一个起重要作用的多肽环区域结构发生了很大变化。

　　结构变化的RhoA蛋白无法正常完成结合GDP/GTP的生理过程，但是并不影响下游的Cdc42信号通路。

　　这个研究从分子机制上发现了，来自致病菌的毒素蛋白Afp18能够作为一种糖基转移酶，可以修饰细胞内的重要蛋白RhoA，并导致肌动蛋白的组装降解过程受到影响。

　　在斑马鱼胚胎的实验证明，斑马鱼胚胎对毒素非常敏感，可以作为毒素蛋白实验的模式材料。这种Afp18能够通过其糖基转移酶功能，特异性修饰RhoA导致肌动蛋白功能异常，进而有可能能够成为一种非常有前景的分子针对癌症转移的抗癌分子。

　　医生是社会的财产，不是某院院长的私有财产。

　　医生如何流动，完全是看制度。美国的医疗体制是不是中国医改的目标呢?我认为，美国不应该是我们的目标，但是美国制度中的很多理念是值得我们学习的。我们了解过很多国家的医疗制度，都觉得别人好，但是千篇一律的“感慨”是：制度不一样，我们是学不了的。

　　其实，“学习”与“照搬”是不同的概念，我们为什么不可以学习人家政府办医的理念呢?为什么不可以参考或改良一些好的制度呢?说多了美国的例子，现在就说一下英国的。在英国，90%的患者由全科医生首诊，需要转诊的仅10%，绝大多数由全科医生完成治疗，医院的宗旨就是少设门诊。在丹麦，90%的病人不在住院，而在门诊。

　　我们中国呢?2012年，全北京总诊疗1.92亿人次，其中在社区中心就诊的人次仅占21.3%，三级医院则承担了42.1%，而且在协和与在社区看病，医生服务价格相差不多于2元。

　　过去，我们批判“贪大求洋”的思想，现在“贪大求洋”的思想在医疗行业非常盛行。大医院伴随着大门诊、大医疗、大设备、大住院，而人们的就医观念也是：有大医院，我为什么不去大医院呢?现在，我们提出要控制公立医院盲目扩张，要大医院分流病人，来自医院和民众的质疑声此起彼落，而实施过程一直不能奏效。

　　按理，像中国这样的体制，要纠正大医院门庭若市的现象本比其他国家更有优越性，为什么做不到呢?关键点在于地方政府已经不想也“没有”办法“供养”医院了，对自己办的医院实际上采取了“放养”。而公立医院却只能在非常狭隘的管理思维下将医生“圈养”了，把医生当作每一个医院的私有财产，甚至有人担心“把医生都放出去了，那么多专科医生怎么活，专科医生培养多难呀!”这种怀疑正好说出了现行制度的弊病!为什么国家培养出来的医生如此恋厩，离开医院就无法生存?再就是确实需要好好反省中国医生的培养与培训制度，为什么培养出来的医生差异这么大?是医院不够大的问题吗?如果认为只有在大医院才有专科医生，专科医生只有在大医院才能活，这叫什么医疗制度呢?如果一个大医院的专科医生离开了大医院就活不了，这怪谁呢?在市场化的美国，医生的培养是国家的任务，培养出来的医生不管在盈利性医院还是在非盈利性医院，他们都是为民众服务。假如医生是社会的，医生的服务是为民众而不是为医院，那情况又将如何?我从一位开明院领导谈话中得到这么一种认识：“允许公立医院的医生在规定的非公时间多点行医，大可不必认为他们拿着医院的工资、公有时间出去赚钱。公立医院的钱都是国家的钱，国家出钱培养医生不是为了税收而是为了给老百姓看病。所以，只要医生多点执业是去给老百姓看病，对国家甚至对医保体系来说，都是正能量。医生是社会的财产，不是某院院长的私有财产。”

　　最近，在中国大地为了一个大学的简称吵得沸沸扬扬，也有学院为改名上下奔波，这不是校长和院长的错，本身就是科举制度、财政制度以及民众世俗的眼光所造成。而世界的名院名校是历史的沉积，不是改名而成名。比如，美国麻省总医院虽然是叫“总医院”，但床位不到1000张，克利夫兰诊所是美国最大的医疗机构，但医院总部也只有1400张病床，整个系统也就4000余张，人家叫的还是“clinic(诊所)”呀!可它拥有心血管、泌尿、病理等好几个全美国最好的专科。这clinic拥有5万医生，难道这些医生都是医院养的吗?还有叫school、college的世界知名学校不少。

　　《人民日报》关注到医生流动最后一公里的问题，这一公里障碍貌似在院长，其实不全是。医院院长不同意自己培养出来的医生自由出入是实实在在的事实，但是他们有两个重要的结：一是留住有用的人与淘汰无用的人。目前，有一些人留在该医院难以发挥作用，但在其他医院也许更能发挥其特长。对于这些人，有医院想炒但炒不得，有医生要走但走不得，人员难以流动。二是“我是院长”和“我不是院长”的结。我曾经在一些研讨会上直接问院长：假如你不是院长，你支持医生多点执业吗?院长很坦率地说：“当然支持!”显然，院长的内心其实也希望多点执业，所以这是一个屁股指挥脑袋的管理问题。归根结底，这些结的形成是制度所造成的。假如院长的最长任期不得超过10年，那么他不会不为自己将来的后路着想。

　　我们再设想一下，随着改革的不断深入，医生走向社会人的时机日趋成熟，禁锢医生带来的结果就是医生逃离，因为别的医院开出更加宽松的就业条件吸引医生。假如其他政策障碍也打开了，编制取消了，福利社会化了，医生不再凭“论文”和“职称”定工资奖金了，支付制度改革了，一个开放式的医疗市场形成了，那么医生就不在乎医院的等级，自然就流动起来了。这时候，院长的思维方式可能就会发生改变，医生不再是医院的私有财产，从医生求医院到医院吸引医生，因为医生选择的是适合自己发展的服务平台。