再谈1型糖尿病的死亡风险

　　去年夏天，美国糖尿病协会(ADA)发表了关于1型糖尿病患者终生管理的立场声明，全文长达20页。该立场声明为1型糖尿病人群从研究到血糖控制目标均提供了有价值的信息。

　　想到这篇文章的同时，我也回想起2014年11月发表在《新英格兰医学杂志》上关于1型糖尿病患者血糖控制和死亡风险的一篇论文。

　　该研究利用瑞典全国糖尿病登记数据，确定了1998年1月1日至2011年12月31日期间的病例，纳入标准为30岁之前诊断并使用胰岛素治疗的1型糖尿病患者。对每一个病例，选择5例未进入登记数据库的对照，并基于若干因素如年龄和性别进行匹配。最终纳入33915例病例和169249例对照。

　　主要终点是全因和心血管(CV)死亡率，以每1000人年事件数表示。此外，也对主要终点与蛋白尿和第5期慢性肾脏疾病的关系进行了分析，以确定死亡或心血管事件死亡的风险。

　　1型糖尿病病例组约45.1%为女性，平均年龄35.8岁，糖尿病史20.4年，平均HbA1c水平为8.25%。1型糖尿病患者平均血压值控制良好，CV合并疾病率低(急性心肌梗死，2.2%;冠状动脉心脏疾病，4.3%;卒中，1.5%)。大约13.6%的病例为吸烟者，HbA1c高于9.7%的患者吸烟率最高(23.4%)。

　　基于这些结果，该研究证实，HbA1c较高与全因死亡率、心血管死亡率和糖尿病相关死亡风险更大相关。1型糖尿病患者全因死亡率、心血管死亡率和糖尿病相关死亡率的危险比(HR)分别为9.97、3.42和3.37。HbA1c水平高于9.7%的病例上述终点的风险最高(全因死亡率HR，16.25;CV死亡4.73; 糖尿病相关死亡率7.28)。

　　基于年龄和性别对所有病例和对照进行分层，不管年龄组(年龄大于18岁)或性别，病例组主要终点的风险均显著较高(所有分层 病例组与对照组相比P <0.001)。

　　要注意的是研究中的风险因素控制。大约43.1%的病例处方了他汀类，39.7%处方了血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻断剂(ARB)。

　　总体而言，在糖尿病血糖控制和死亡风险大量文献报道的基础上，这项研究又提供了新证据。2型糖尿病常常有超重或肥胖，合并高血压和高脂血症。使用他汀类药物、阿司匹林和ACE抑制剂(或ARB)来控制危险因素是很重要的。

　　1型糖尿病患者通常较瘦，不一定有高血压或高脂血症。这项研究仍得出结论认为，血糖控制特别是HbA1c高于目标值可增加全因死亡率和心血管死亡风险。因此，要调整1型糖尿病患者的基础-餐时治疗方案，只要患者能耐受，可更严格的控制血糖。

　　近日，甘泉县袁庄村陆续出现几例骡子不明原因死亡。同时，延大附院接诊来自袁庄村疑似炭疽病患者。接报后，省市领导作出重要批示，甘泉县迅速启动防控应急预案，省市专家及时前往甘泉县进行流行病调查，指导防控工作。目前按防治技术规范要求，各项防控工作已全面展开，病源及确诊工作正由省动物疫病预防中心进行。截至目前，已死亡大家畜15头，疑似感染11人。据专家介绍，炭疽病是经血液接触传播的人畜共患病，可防、可控、可治。

　　8月6日下午，延安市副市长杨霄同志在我县主持召开了甘泉县疑似炭疽病防控工作会议，传达了省市领导的批示精神，并就甘泉县疑似炭疽病防控工作作出安排部署，提出了八个方面的要求。 省畜牧兽医局副局长张晓平、省动物卫生监督所副所长赵永华到甘泉县指导疑似炭疽病防控工作。

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　　8月13日，辽宁省沈阳等地传出皮肤炭疽病疫情，目前已确认有7人发病。事实上，这已是十日之内发生的第二拨疫情，8月3日，江苏省连云港便发现了2例皮肤炭疽病例，有5人因出现了不典型症状，正被当地疾控部门密切观察。

　　一时之间，皮肤炭疽病成为了网络搜索的热点词汇，关注者众。两张皮肤炭疽病患者“惨不忍睹”的局部照片，出现在大大小小的网站上，被数不胜数的网友浏览，这两张照片也因此“见识了”网友各种惊讶、恐慌、恶心的表情。在这些复杂的表情背后，蕴含着人们心中一连串的问号：炭疽病到底是什么病?人是怎么感染上炭疽病的?有没有突然爆发的风险?应该如何预防?记者邀请相关医学专家对此进行解答。

　　什么原因致病的?

　　炭疽病主要是因牛、羊、骡、骆驼等食草动物接触土生芽孢而感染所导致的疾病，人类因直接或间接接触病畜和染菌的皮、毛、肉、骨粉等均可发生感染。

　　根据江苏省连云港卫生局的通报，村民或是因接触了病牛而感染上皮肤炭疽病。通报称，7月25日早晨，一辆从外省来的运牛车抵达赣榆县赣马镇半路村，当地村民在卸牛过程中发现一头病牛，将其宰杀。之后，参与屠宰的有7人陆续出现局部皮肤肿胀等症状。8月3日，当地医院确诊其中两名村民感染皮肤炭疽病，另5人症状不典型，被列为医学观察对象。

　　而在此后发生的辽宁7人感染炭疽病事件中，也有牲畜的影子。当地疾控部门相关人士表示，经调查，7名患者均从事了牲畜的宰杀、运输、加工等相关工作。两起发生在不同省份的炭疽病疫情，都将矛头指向了同一个传染源牲畜。

　　“如果牲畜身上带有炭疽杆菌，人只要与其进行接触，被感染的可能性非常大。”暨南大学附属第一医院公共卫生专业博士陈祖辉表示，炭疽病主要是因牛、羊、骡、骆驼等食草动物接触土生芽孢而感染所导致的疾病，人类因直接或间接接触病畜和染菌的皮、毛、肉、骨粉等均可发生感染。

　　据陈祖辉介绍，炭疽病是一种由炭疽杆菌引起的人畜共患急性传染病，主要分为皮肤炭疽病、肺炭疽病和肠炭疽病。其中通过皮肤接触感染上皮肤炭疽病的发生率最高，也最为常见，占到90%左右。

　　中山大学孙逸仙纪念医院皮肤科副教授毛越苹表示，皮肤接触病畜及食用病畜肉是人类感染炭疽病的主要原困，前者会引发皮肤炭疽病，后者因为将病畜肉连带炭疽杆菌一起吃进了肚子里，可引起肠炭疽病，而如果吸入了带有炭疽杆菌的空气，则会引起肺炭疽病。