心境障碍与进食障碍 千丝万缕的关联

　　Becka是一名20岁的大二学生，曾由于抑郁症状及自杀观念诊断为“抑郁及焦虑”。在过去的7个月里，Becka每天约束自己的卡路里摄入量不超过1200cal，并实行了严格的锻炼。上述行为使她减重15磅，BMI降至17.8kg/㎡，但她仍想减肥。Becka还报告了若干植物神经系统症状，包括情绪低落、快感缺失、睡眠障碍、低动力、持续的死亡观念。

　　进食失调行为常与心境障碍共同发生，特别是在女性中。以上病例就是临床中常见的一种情况。如何恰当诊断及治疗进食障碍与共病的心境障碍，一直是临床医生所面临的问题。鉴于此，Blair Uniacke与Allegra Broft医生总结了两病病因、症状及治疗上的关联，5月26日在《Psychiatric Times》上撰文如下：

　　流行病学与病原学

　　流行病学研究数据支持进食障碍(如神经性厌食、神经性贪食、暴食障碍)与心境障碍之间存在重叠现象。约5%MDD患者同时患有进食障碍(DSM-4);MDD女性患者中，该比例有报告高达33%。同样，进食障碍患者的心境障碍共病率也很高。

　　植物性神经系统症状在心境障碍，如MDD中非常常见。心境及焦虑对食欲的影响，以及流行病学数据显示的二者之间的高共病率，引发了临床医生对病因模型的思考。尽管证据表明二者具有共同的病原因素(如5-HT功能障碍)，但其作用方式目前尚不清楚。总体来说，将进食障碍视作情绪障碍的后遗症或是反之，都可能过于理想化。更有可能的是二者共享某些致病因素。

　　诊断挑战

　　对进食障碍及心境障碍的共病诊断，以及确定其中谁为“原发性”，是临床医生面临的挑战。疲劳、失眠、注意力不集中、烦躁不安等可能被视为营养不良的后遗症。因此，若临床病史提示限制性行为早于情绪症状出现，可能导致延误共病抑郁症的诊断。

　　尽管神经性贪食及暴食障碍患者并无饥饿风险，但其他的疾病特征可加重和/或引发心境症状。例如，多数共病MDD的神经性贪食/暴食障碍的患者，心境障碍源于对自身形象及体重的不满。MDD常见症状如注意力不集中、睡眠周期改变、食欲增强或减少，也可能受到进食限制、暴饮暴食和/或呕吐的影响。

　　自杀是进食障碍患者人群死亡的主要原因，特别是对于神经性厌食患者。神经性厌食患者的自杀未遂率为3.0%-29.7%，神经性贪食为10%-40%。一项研究发现，暴食障碍门诊患者中，有12.5%终生企图自杀。神经性厌食患者的自杀死亡率是普通人群的5.2-30倍。

　　心理治疗

　　BMI低于16.0kg/㎡或频繁呕吐导致电解质紊乱的患者需要住院治疗以稳定病情，即使其心境症状严重度尚未达到住院治疗标准。对于门诊患者，应将体重、生命体征、血清电解质的监测纳入治疗方案。

　　进食障碍与心境障碍的治疗方法类似。认知行为疗法(CBT)可纠正失调的信念及行为，是已确认对这两种疾病行之有效的治疗手段，可使近50%神经性贪食患者达到缓解，缓解率在暴食障碍人群中约为50%-60%。然而研究证据未显示CBT对神经性厌食具有相似疗效。除CBT外，最初用于抑郁症治疗的人际心理治疗也对治疗神经性贪食及暴食障碍有效。

　　药物治疗

　　药物仍是共病心境障碍与进食障碍的重要治疗方式，其中SSRIs对神经性贪食疗效显著。FDA已批准氟西汀用于治疗神经性贪食，共病抑郁症的情况下也可使用。有趣的是，氟西汀治疗神经性贪食症状更有效的剂量为60mg/d，而非治疗抑郁症的常规剂量20mg/d。

　　FDA对安非他酮用于神经性贪食及厌食患者提出了“黑框警告(black box warning)”，以提示其潜在升高癫痫发作的风险。一项对比安非他酮及安慰剂治疗神经性贪食的试验中，55名女性中的4人经历了癫痫发作。

　　其他药物选择包括利右苯丙胺(lisdexamfetamine)，已批准用于暴食障碍患者。但是，迄今为止尚无临床试验对比CBT与利右苯丙胺对暴食障碍的疗效，该药可能仅作为更确切的药物(如SSRIs、托吡酯)治疗无效或无法耐受时的选择。目前尚无FDA批准专门用于治疗神经性厌食的药物，而经抗抑郁药物治疗的神经性厌食患者，并无可靠证据显示抑郁症状及进食症状有充分改善。

　　在急性期，抗抑郁药疗效的缺乏可能与营养不良导致的神经生物学改变有关。相关的色氨酸耗竭研究显示，接受氟西汀治疗缓解的抑郁症患者，在营养不良造成色氨酸水平低下时，可出现心境症状的复发。因而提示药物疗效能否发挥，与患者本身的营养状况也有关联。

　　2016年6月3日-7日，美国临床肿瘤学会(ASCO)2016年会在美国芝加哥盛大召开。本次大会中国学者取得了口头报告新突破：大陆有4项入选，台湾有3项入选。当地时间6月5日上午头颈部肿瘤专场，来自中山大学肿瘤防治中心的张力教授口头报告了一项转移或复发性鼻咽癌化疗方案对比研究(Abstract No:6007)。

　　张力教授

　　目前针对复发或转移性鼻咽癌患者，没有很成熟的一线化疗方案可供选择，而一些小规模的II期临床研究结果提示GP方案有一定的应用价值，且毒性尚可接受。张力教授领衔国内多加医疗中心，共同开展了一项开放标签、随机多中心Ⅲ期临床试验，比较吉西他滨+顺铂(GP)vs 5-Fu+顺铂(FP)治疗复发/转移鼻咽癌的疗效和安全性。在2015年ASCO年会上，这项研究入选“正在进行的临床试验”。

　　时间：6月5日，上午8:00-11:30

　　报告形式：口头报告

　　主要研究内容

　　晚期鼻咽癌(NPC)患者主要入组标准：

　　年龄>18岁。

　　组织学确诊复发或转移NPC。

　　无法进行局部治疗。

　　按RESIST 1.1标准至少有一处可测量病灶。

　　ECOG PS≤1。

　　肝肾、骨髓造血功能正常。

　　6个月内未接受化疗或根治性放疗。

　　预期寿命≥12周。

　　自2012年2月至2015年10月，研究纳入中国22个医疗中心共362名晚期鼻咽癌患者，1:1随机分配进入GP治疗组(181)和FP治疗组(181)。

　　主要终点是无进展生存(PFS)，次要终点包括总生存(OS)、客观缓解率(ORR)、安全性以及生存质量(QOL)。

　　主要研究结果

　　随机化后两组患者基线数据近似，中位随访19.4个月。

　　中位PFS在GP组和FP组分别为6.83个月 vs 5.7个月。

　　1年PFS率在GP组和FP组分别为21% vs 6%。

　　客观缓解率(ORR=CR+PR)在GP组和FP组分别为64.1% vs 42.0%。

　　中位OS在GP组和FP组分别为29.1个月 vs 20.9个月。

　　不良反应(AE)方面，GP组最常见的3-4级AE为白细胞减低(21.1%)、血小板减少(11.1%)，FP组则为黏膜炎(12.9%)

　　因不良反应中断治疗患者比例均较低，GP组和FP组分别为3.9% vs 5.5%。

　　结论

　　一线GP方案相较于FP方案，显著提高了复发/转移性鼻咽癌患者的无进展生存期，ORR的巨大差异也表明GP方案带来的临床获益。两种方案的不良反应都在可接受范围内。特别需要指出的是，最新的OS数据在张力教授的口头报告中公布，GP治疗组中位OS较FP组高出8个月。这是第一个头对头比较GP和FP的研究，显示出GP方案在疗效中的优越性。