新生儿因未及时剖宫产脑瘫

　　孕妇周女士因胎心监护异常，到通州区妇幼保健院治疗。上级医师查房已决定进行剖宫产终止妊娠，但医院在3个半小时后才实施剖宫产手术。男婴出生 后重度窒息，最终成为脑瘫患儿，构成一级伤残。记者昨天获悉，市二中院终审判决通州区妇幼保健院承担80%责任，赔偿患儿248万余元。

　　原告

　　院方对风险认识不足

　　患儿小刚(化名)的家属称，小刚的母亲周女士于2011年11月开始在通州区妇幼保健院做产前检查。

　　2012年5月12日，周女士做产前常规检查，结果显示 胎儿窘迫，胎心监护异常。周女士说，虽然她产前出现不适合顺产的指征，但通州区妇幼保健院坚持让她顺产，经使用催产素催产无效，才对她进行剖宫产手术，致 使小刚在宫内窘迫时间过长，当日出生后患上新生儿胎粪吸入综合征，并导致重度窒息，遗留严重后遗症。

　　小刚出生后，被转至北京军区总医院治疗，最终还是患上缺氧缺血脑病、癫痫、婴儿痉挛、中枢协调障碍等疾病，成为脑瘫患儿。

　　小刚的家人认为，通州区妇幼保健院对孕妇分娩风险认识不足，在胎儿出现危险的情况下没有及时选择剖宫产手术;转至北京军区总医院后未得到及时抢救，故起诉两家医院赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计390余万元。

　　鉴定

　　已构成完全护理依赖

　　一审期间，原告申请对两家医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。

　　受法院委托，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定后称，当日16时，周女士经检查显示胎心基线平直，基线率高，并伴有变异减速，经上级医师查房已决定行剖宫产终止妊娠，但医方至19时30分方实施剖宫产手术。

　　鉴定认为，通州区妇幼保健院的诊疗行为存在过失，系导致小刚重度窒息及缺氧缺血性脑病的主要原因，建议参与度为E级(60%-90%);北京军区总医院的诊疗行为未发现存在过失。

　　2014年7月，北京华夏物证鉴定中心出具鉴定意见，认为小刚构成一级残疾;构成完全护理依赖，护理人数为2人，需要长期护理和营养;后期需要不断康复训练;所需残疾辅助器具包括轮椅、助行器及踝足矫形器等。

　　判决

　　通州妇幼上诉被驳回

　　一审法院根据鉴定结论、结合案件的实际情况，确定通州区妇幼保健院承担80%的赔偿责任，北京军区总医院不承担赔偿责任。法院一审判决通州区妇幼保健院赔偿小刚医疗费等各项损失共计248万余元。

　　通州区妇幼保健院不服，上诉要求改判或者发回重审，不认可北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的司法鉴定书。

　　市二中院认为，涉案鉴定意见委托及鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人具备相应鉴定资质，一审法院根据鉴定意见、结合本案的实际情况确定通州区妇幼保健院对小刚的损失承担80%的赔偿责任，北京军区总医院不承担赔偿责任并无不当。法院终审维持原判。

　　赔偿数额是怎么计算的?

　　护理费占大头不够可再起诉

　　判决书显示，通州区妇幼保健院要承担赔偿责任的共有10项。

　　除了医疗费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、康复治疗费、精神损害抚慰金外，护理费、营养费、残疾赔偿金占了赔偿金额总数的大部分。

　　在护理费一项中记录着：小刚为一级伤残，需要长期护理，护理人数为2人。根据小刚的年龄、健康状况以及鉴定结论酌情确定护理费的数额为1708200元 (18年×365日/年×130元/日×2人，从小刚出生至18周岁)。医院承担80%，为1366560元。如此后再发生护理费，小刚可再行主张。

　　在 营养费一项中记录着：根据鉴定结论，小刚需要长期营养，根据小刚的实际情况、鉴定结论，酌情确定营养费的数额为328500元(50元/日×365日/年 ×18年，从小刚出生至18周岁)。医院承担80%，为262800元。如此后再发生营养费，小刚可再行主张。

　　在残疾赔偿金一项中记录着：具体数额为806420元，医院承担80%，为645136元。

　　2015年6月12～14日，第三届海峡乳腺论坛暨第五届福建省乳腺论坛在福州隆重召开。13日上午年轻乳腺癌专场上，中国人民解放军总医院王建东教授做了题为《年轻乳腺癌卵巢功能保护和抑制的策略》的精彩报告。有幸邀请王教授详细讲解了年轻乳腺癌患者的管理及“乳腺增生”患者的临床处理。

　　目前的乳腺癌管理不仅关注患者的生存，也日益重视患者的生活质量，您认为对年轻的乳腺癌患者，应该怎样降低化疗的短期和长期副反应影响?

　　王教授：目前来讲，我国乳腺癌发病率越来越高，女性在40到45岁的时候会有一个乳腺癌发病高峰，所以总体来讲，我国年轻乳腺癌患者要多于欧美国家，而年轻乳腺癌患者的转移复发风险也较老年患者高一倍，所以年轻乳腺癌的管理是我们的一个挑战。

　　既然是年轻的乳腺癌患者，就存在很多的问题。首先是治疗带来的更年期症状问题。另外，最新的研究结果表明，对于年龄小于35岁的患者，内分泌治疗加用卵巢功能抑制剂的五年随访结果优于单用他莫昔芬。该方案给患带来获益的同时，也伴随着更年期相关症状的问题。系统治疗会使患者体内的雌激素水平快速降低，从而迅速进入更年期状态。患者会出现生理上、心理上的变化，如妇科方面变化(潮热)，性格改变、皮肤改变以及脱发等。对患者来讲，这些症状不仅仅是生理上的，还是社会学上的，这将会影响到她的性生活和家庭关系等。我们应给予年轻的乳腺癌患者更多的关注。

　　需要明确的一点是，根据目前的研究结果，乳腺癌患者治疗后生育并不增加复发风险，还有些研究认为，生育对患者有一定的保护作用。因此，有生育计划的年轻乳腺癌患者，在治疗前应该与乳腺疾病专家，优生优育专家充分沟通，如果不具备胚胎冷冻、卵母细胞冷冻等条件，可以考虑应用卵巢功能保护药物。

　　对于内分泌治疗，服药时间是五年及五年以上，医生面对的首要问题是患者不规律服药问题。患者常常因惧怕他莫昔芬可能会增加子宫内膜癌以及其他并发症的发生风险而擅自停药，这种情况并不少见。所以，医生应该事先告知患者，药物并发症的发生是有一定概率的，但只是小概率事件，规范服药的益处是远远大于药物所带来的副作用的。我们有责任让患者理解内分泌治疗的重要性，促进其配合治疗。

　　乳腺增生转变为乳腺癌的机率是什么样的?临床上对乳腺增生的患者应该如何处理，您能给广大的临床医生及患者提供一些建议吗?

　　王教授：要注意的是，平时所谓的“乳腺增生”与病理学上的“增生”是两个概念，平时患者说的“乳腺增生”应该指的是乳腺疼痛。

　　乳腺疼痛是个很大的问题，以我在门诊遇到的情况为例，普通人对乳腺疼痛都有一种恐惧，精神非常紧张，乳痛患者就诊的主述常常是要求医生排除是否长了肿瘤，这是患者对“乳腺增生”理解上的误区，大部分的肿瘤都是不痛的。乳腺疼在医学上被普遍叫做乳痛症，原因非常多，主要与女性激素的周期性变化相关。中医理论上讲，乳腺是受情致影响的器官，所以在女性压力大，心情郁结时，也比较容易发生乳房疼痛。

　　因“乳腺增生”和“乳痛症”事实上有交叉，所以很容易被普通患者所误解，最近几年，尤其欧美国家在淡化“乳腺增生”这个概念了，这是为了与医生讲的病理学上的“增生”相区分。面对乳痛症患者，医生可以建议超声检查，再根据她的年龄，乳腺的情况决定是否再做钼靶检测，通过以上方法尽可能排除早期的肿瘤。

　　乳腺病的检查，临床医生也要注意中国人的特点。中国人的乳腺多是致密性，相对体积比欧美国家小，钼靶的对于肿瘤的检出率会受到腺体致密的程度影响。所以乳腺超声对中国患者来说是同样重要的。影像学发现的肿物，影像科会根据它们的表现行BIRADS评分。一般BIRADS 2、3级考虑是良性疾病，如囊肿或纤维腺瘤，建议每年定期复查;若BIRADS 4级，5级则考虑恶性病变可能，应结合其他影像学检查，并行穿刺活检，再根据病理结果行下一步治疗方案的制定。

　　能否请您谈谈对大数据及精准医疗的看法?

　　王教授：美国提出基因组学计划之后，提出了精准医疗的概念。精准医疗应该是基于基因信息，并以大数据的整合为基础的。大数据不仅仅是临床治疗决策，也不仅仅是把所有患者的资料机械性地读取入库，其中还应包括基因测序信息，生物标本库的建立以及随访预后的信息登记等。大数据还涉及到交叉学科协作，需要如统计分析人员，数据管理人员，软件开发人员的参与等。

　　那是不是有了所谓的大数据，我们就可以马上跑步进入精准医疗时代?我认为这的确是需要我们坚持不懈去努力方向，但它的实现的过程却还相对较长。为什么?因为所有治疗相关的有效性、安全性都是需要严谨的前瞻性的随机对照研究来完成的。我觉得无论时代如何发展，最基本的科学原则是不会被丢弃的，反而可能会更严谨，更精准、更细致。

　　虽然现在开始提出大数据和精准医疗讨论得很热，这也是我们能看到的“高大上”。但是我认为，对于中国的国情来说，对于年轻的乳腺癌患者的治疗，更应该要跟切合实际地落到实处。我们的首要任务，应该是在国内先实现乳腺癌治疗的规范化、标准化，然后再在这个基础上针对不同的患者提出个体化的治疗方案。年轻乳癌患者的精准治疗是我们需要共同努力的方向目标，但这个目标的实现，短期内并不会一蹴而就。