中医分级诊疗配套措施跟进是关键

　　国务院日前印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，意在破解大医院患者扎堆“看病难”现状。中医分级诊疗是“大病进医院、小病进社区”医改方向的一个重要举措。从各地试点实施情况看，中医分级诊疗制度已收到了优化医疗资源配置、健全医疗服务体系、优化医疗服务模式、减少医疗费用支出等方面的成效。

　　然而现实中，目前我国普遍存在“大医院看病难，基层医院吃不饱”的问题。究其原因，是人们长期以来形成的看病习惯所致。现如今很多患者，即便患个感冒也要扎堆去大医院、看专家门诊。人们之所以习惯去大医院看病，不喜欢在基层就诊，一个主要原因就是害怕基层没有好医生而耽误病情。

　　对于中医事业发展而言，如何让病人向基层下沉，实现不同级别中医院有效分工，建立分级诊疗、急慢分治的就医新秩序，已越来越成为改革的重点。再说，分级诊疗也是目前世界上最为合理的一种就诊方式。在美国，居民生了病，不是直接去医院，而是先找社区医生。同样在美国，除急诊外，没有那家医院会直接收治患者。

　　值得注意的是，中医分级诊疗制度切莫单兵突进，否则，就会消解其制度善意。正如有媒体评论所言：“硬性地靠行政手段改变患者的就医习惯，而没有关键性的配套措施，强制首诊很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已较紧张的医患关系。”

　　当务之急是，一方面，尽快实现政策层面的调整，加大分级报销之间的等级差异，让基层中医诊疗更具有优势，通过政策引导让患者到小的中医院看病“有利可图”。除了一些危重病人和复杂病情之外，其他类型的病人要转院，必须要经过下一级中医院的授权，才能按照比例进行报销，否则就不能报销相关费用，从而用医保政策发挥杠杆作用，相信这样的激励政策会逐步改变患者的就医习惯。

　　与此同时，利用价格杠杆，调整不同层级中医院的服务费用，实现分流。

　　另一方面，打通各级中医院之间的转诊通道。既要避免不必要的重复检查，还要给转诊患者提供各种便利，如从社区医院转诊到大型中医院的患者，无须排队挂号便可直接就诊，这对于患者选择社区首诊，无疑具有很大的激励作用。专家建议，在运用医保经济杠杆的同时，还需规范转诊流程，制定转诊指导目录，避免出现人为设置的转诊门槛。

　　尤为重要的是，要进一步强化基层中医院的医疗服务水平，使老百姓愿意在家门口就诊。加大对基层中医医疗机构的投入，加强基层中医医疗人才的培养，建立对基层中医的激励约束机制。同时，大力推进医疗联合体和县乡村一体化服务的模式，使优质资源下沉，改变目前基层中医医疗机构服务能力和服务水平低的问题等，逐渐使老百姓对一些常见病、多发病就近解决，从而改变就医习惯，建立起中医分级诊疗新秩序。

　　厦门中医强基层 分级诊疗顺

　　李凤碧是街道社区卫生服务中心“糖友网”(“糖尿病病友全程关照网”)的一名会员。入网1个月以来，她的血糖从最高20多毫摩尔/升降到了6.86毫摩尔/升，她说这得归功于中医药和“管着”她的三位医师——糖尿病科主任邱英明、社区全科医师汪丽敏、健康管理师林美红。“入网没多久汪医师就打电话告诉我，市中医院糖尿病科的邱主任会定期来社区出诊。”李凤碧告诉记者，之前去大医院找专家总要预约很久，而邱主任每周来社区出诊时，她能很快看上病。服用了一段时间中药后，她不仅血糖降下来了，失眠、乏力等症状也得到明显改善，气色好多了。李凤碧现在拿药、检查都在社区卫生服务中心，很少再去大医院了，“以前去大医院停车难、排队长，大早上去看完病都下午了，现在我从家过来就十来分钟。”

　　分级诊疗中医走在前

　　早在2012年，厦门就已推出医院-社区慢病防治一体化管理，而中医以其治疗慢病的独到优势及“简、便、验、廉”的特色一直走在前面。

　　“中医专家有时通过望、闻、问、切就能获知患者病机，对症下药，这在基础设施薄弱的社区，优势特别突出。”厦门市卫生计生委副主任王挹青介绍，2013年厦门就启动了“中医专家下社区”工作，后进一步明确为“中医专家带病人下社区、下基层带徒弟”的“两带模式”。迄今已有26位专家进驻13个社区，为3万人次患者提供了中医药服务。其中19位工作25年以上的主任医师以师承带教方式选拔培养了近百名社区中医后备人才。

　　厦门市中医院双向转诊软件已基本完成对接，该院副院长高树彬介绍，总院糖尿病科、心内科专家门诊预约号将有不低于10%的名额留给社区医疗服务中心进行转诊，建立预约转诊“绿色通道”，并安排社区医疗服务中心转诊病人优先接诊、优先检查、优先住院。为了方便社区患者的中药治疗，厦门市中医院还提供中药代煎服务，社医部安排专车每天两次往返于4家社区与医院之中，负责配送。

　　目前，厦门基层医疗机构中医药服务量占比已达53.5%。其中禾山社区中医药服务量占比为57%，2012年中医专家尚未进驻时的数字是28.7%，几乎翻番。“老百姓看中医‘认人不认门’”，高树彬笑言。

　　便捷、实惠病人纷纷入“两网”

　　“好医生就是吸铁石”，厦门市卫生计生委主任杨叔禹认为，老百姓“凡病要到大医院找专家”的观念一直是各地分级诊疗政策真正落地的“拦路虎”。为了“让病人愿意去”，厦门正在把成功引导中医优质资源下沉的“两带模式”复制推广，鼓励擅长治疗糖尿病、高血压等慢性疾病的西医专家也下社区出诊、带教，进一步夯实社区医疗卫生基础。

　　在多年医院-社区慢病防治一体化管理的实践基础上，厦门市提出“三师共管”，并于去年7月开始建设“糖友网”。截止今年6月5日，已拥有李凤碧这样的入网会员9657人。今年3月“高友网”(“高血压病病友全程关照网”)也开始搭建，不到3个月就吸纳患者10247人。每个入网患者都在一名大医院的专科医师、一名基层医院全科医师和一名经过培训认证的健康管理师的共同管理之下。为发挥中医治疗慢病的优势，厦门市组建“三师”团队，尤其是市中医院与其下辖社区医联体之间搭配三师团队时，还尽量保证在“三师”中有一名是中医类别医师。

　　随着入网患者越来越多，邱英明感觉来市中医院找他看病的轻症或病情稳定的患者少了，“许多老病人现在都来社区找我”。因为在社区，看病、拿药都方便。

　　经济杠杆也是厦门推进患者向基层分流的一大法宝：专家在社区坐诊，免收诊治费;三级医院医保报销比例为70%～80%，而社区达93%;在基层就诊的患者，每年还能得到医保统筹资金提前给付的500元诊疗补助，用于药品、健康体检等，符合条件的中药饮片、中成药、中医诊疗项目(如针灸推拿等适宜技术项目)也已纳入这500元补助的支付范围。

　　社区接得住、医院放得下

　　“原来我们驼着背，现在抬起了头。”鼓浪屿医院院长张晓良生动地形容推进分级诊疗、“三师两网”给医院带来的变化。他刚履职时，鼓浪屿医院门庭冷落，岛上居民宁可多花数倍时间，也要乘船去市中心的大医院看病、开药，“现在我们有信心告诉病人，我们身后有大专家”。平时由全科医生和健康管理师照顾慢病患者，当患者需要转诊去大医院时，鼓浪屿医院会提前联络好相关科室的医生，患者一到就能就医，拍完片人还没回来，检查报告已经传到了鼓浪屿医院。患者感受到了便利，对鼓浪屿医院也建立了信任。

　　慢病患者被社区“网住”，势必会分走大医院的“蛋糕”。为了“让医院放得下”，厦门市还改革了大医院的补偿机制和考核分配机制，不再按门诊量发放财政补贴，引导大医院不再过分追求门诊规模的增加。

　　高树彬则认为，短期内的门诊量分流只是“阵痛”，反而可以倒逼三级医院明确“三名”定位与目标，集中精力研攻疑难危重病，建设学科，提升医教研水平，“撬动”公立医院改革难题。他认为，如果医疗服务更加个性化，进一步完善市场定价机制，深耕高精尖只会让医院在未来更有竞争力。