陈海波教授谈帕金森病的精神症状

　　2015年10月23日-25日，中国微循环学会神经变性病专业委员会第三届学术会议在天津隆重举行。北京医院神经内科主任，中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组长、帕金森病学组成员陈海波教授介绍了帕金森病(PD)的神经精神症状。陈教授指出，随着PD患者寿命延长，神经精神症状出现率越来越高。研究发现，神经精神症状对生活质量影响可能超过运动症状本身。

　　一、PD精神症状的现状

　　一项对149例PD患者的随访研究显示，病程15年以上患者中达到痴呆标准的比例为48%，幻觉及抑郁发生率达到50%;病程20年时，患者神经精神症状进一步进展，痴呆发生率可高达83%，幻觉发生率达74%。此外，焦虑及情感淡漠的发生率均在40%以上。精神障碍的发生率研究报告差异较大，在社区为基础的样本中发生率为25%，而诊所为基础的样本中发生率达50%，精神症状可能已成为促使患者前来就诊的原因之一。

　　根据Braak疾病进展理论，PD在运动症状之前很久便已起病。疾病从延髓下部的迷走神经背核、嗅球开始，早期(Braak分期第1期)主要表现为自主神经功能障碍及嗅觉减退等较为隐匿的非运动症状。随着疾病进展，病变逐步累及蓝斑、黑质、中间皮质等部位，则出现睡眠障碍及抑郁障碍(第2期)。随着病情进一步发展，临床上典型的运动症状也开始逐步出现，可能会出现更加严重的痴呆等神经精神症状(第3～6期)。PD的神经精神症状可贯穿疾病始终。

　　二、PD精神症状的表现

　　1. 抑郁

　　PD的抑郁类型可分为三类：反应性抑郁、内源性抑郁、波动性抑郁。反应性抑郁是患者在得知病情时的一种反应;内源性抑郁是为PD本身的症状，具有PD疾病本身所累及的相关神经系统结构病变的基础，这种类型抑郁可以出现在PD病程各期;波动性抑郁易被忽视。对于PD患者而言，运动症状不仅可出现波动，抑郁同样可以出现波动，它是剂末现象的一部分，采用针对运动波动的措施对波动性抑郁同样有效。

　　与普通抑郁症相比，PD的抑郁并无本质上的不同，但二者症状发生比例上存在差异，在情感淡漠、妄想及自杀企图方面，PD相关抑郁比普通抑郁症发生率低，说明PD患者的抑郁以轻中度为主。另一点不同在于，PD患者的抑郁较为难治，使用抗抑郁药的疗效并不好，难治性抑郁在PD抑郁患者占22%，而普通抑郁患者的难治患者比例只有10%。

　　PD患者的抑郁对生活质量影响很大，但是大家的重视程度并不够，英国的一项调查显示，早期PD患者抑郁症状发生率很高，常是促使患者就诊的重要因素，但往往很少受到关注，使得患者的生活质量没有得到更好地提高。

　　2. 焦虑

　　PD患者的焦虑和普通焦虑患者相比差异不大，主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐怖、广场恐怖及非特异性焦虑等，相比之下出现惊恐障碍的患者较多。广泛性焦虑受到很多因素的影响，可能有情感淡漠表现、过度换气、震颤、体温调节障碍和自主神经损害。其中，自主神经损害及震颤的表现往往更加多见，且易受到运动症状影响，而情感淡漠表现不受运动症状影响。

　　3. 情感淡漠

　　情感淡漠为情绪反应降低的精神状态，分为行为型、认知型及情感型三类，主要核心为动机缺乏。其中认知型表现为对新鲜事物缺乏兴趣、对别人的问题漠不关心，占大部分;其次为行为型，主要表现为行为缺乏进取及创造性、依赖他人活动;情感型表现为平淡的情感和对客观或负面事件缺乏情绪反应。情感淡漠可独立存在，也常与抑郁同时出现。

　　4. 精神病性症状

　　除了上述之外，幻觉、妄想、错觉及存在的错误知觉等精神病学症状也较为常见。另外，冲动控制障碍虽然发生率较低，但随着病情进展，老年期患者的冲动控制障碍发生率逐渐升高，主要表现为暴饮暴食、性功能亢进、强迫性购物及赌博，除此之外还有冲动-强迫行为，如Punding(刻板、重复的无目的行为)及多巴胺失调综合征，主要表现为强迫性过度服用抗PD药物。

　　冲动控制障碍存在一定机制，影像学上可以看到多巴胺系统、腹侧纹状体及皮质产生改变，性别及年龄也会对冲动控制障碍的具体表现产生影响。临床药物与其亦存在相关性，多巴胺受体激动剂可能诱发冲动控制障碍，同时吸烟史、生活习惯及家族史也对其有一定影响。

　　三、PD精神症状的发生机制

　　与抑郁关系最密切的神经递质是5-羟色胺(5-HT)，它产生于脑干的中缝核。研究发现，存在抑郁的PD患者脑脊液中，5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HTAA)多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)和去甲肾上腺素(NE)代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇(MHPG)减少。另一些经典研究表明，中缝核氨基酸脱羧作用减低，额叶眶面及尾状核(DA，5-HT向新皮层投射径路)代谢下降。

　　华西医院静息态fMRI研究表明，PD抑郁患者在眶额区局部自发性神经活动增强，而在前额叶-边缘叶网络系统内功能整合减少。另外一些病理研究发现，与对照组相比，丘脑不同部位的去甲肾上腺素神经递质水平均降低。

　　另一项关于PD淡漠患者的研究显示，PD淡漠与额叶纹状体环路功能链接减少相关，特别是在左侧半球，主要累及边缘系统。由此可见，PD患者的精神症状确实存在一定物质基础，精神症状是PD的一部分。

　　四、PD精神症状的诊断

　　对于普通抑郁及焦虑患者，通常使用量表进行评估及诊断。国外两项前瞻性队列研究对PD患者使用抑郁量表情况进行评测，发现对于汉密尔顿抑郁量表(17项)及Beck抑郁量表而言，如果将诊断抑郁的标准划定为≥13分，则敏感性及特异性均较好。因此，使用这两者进行评测时需注意这一点。

　　对于PD抑郁的诊断，国内在2013年推出了诊断标准：1. 符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性PD;2. 符合DSM-IV抑郁发作诊断标准。

　　PD焦虑有4个临床类型：无焦虑抑郁，发作性焦虑不伴抑郁，持续焦虑伴抑郁，持续及发作性焦虑伴抑郁。与DSM-IV对照后发现，PD焦虑的症状谱与其并不一致，DSM-IV的焦虑诊断标准可能并不适用于PD患者。因此，在国内制定诊断标准时，并未采用DSM-IV标准，具体诊断标准为：1. 符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性PD;2. 符合CCMD-3广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症或强迫症诊断标准(四者具备其一即可)。

　　国内精神病性障碍的诊断标准为：1. 符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性PD;2.出现至少一个以下症状：幻觉、错觉、妄想以及存在的错误知觉;3. 精神病性症状在PD发生之后出现，至少为PD诊断1年后出现，多数为PD诊断10年以后出现。其中，最后一项标准的制定主要是为了与路易体病相鉴别。

　　五、PD精神症状的治疗

　　当前指南推荐治疗PD抑郁的药物共有三种。首先是治疗PD本身的药物普拉克索，其具有确切的抗PD抑郁作用，可用于PD抑郁治疗(B级推荐)。抗抑郁药帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊与安慰剂对比疗效有显著差异，可以用于PD抑郁治疗(B级推荐)。

　　除此之外，SSRI类抗抑郁药，包括艾司西酞普兰等，尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI类抗抑郁药副作用较轻，可考虑用于PD伴发抑郁症状的治疗(U级推荐);司来吉兰在PD患者中也有潜在的抗抑郁疗效(U级推荐)。

　　PD伴焦虑的治疗尚缺乏足够循证医学证据，PD患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者焦虑症状，对于中度焦虑可以使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮或地西泮(U级推荐)。另外，与普通人群相似，SSRI类药品也可用于PD惊恐发作、社交恐惧及强迫症状的治疗(U级推荐)。

　　在PD伴情感淡漠的治疗方面，国外近期的一项试验使用吡贝地尔300mg/d治疗，结果显示其可以明显降低PD淡漠评分。需要注意的是，吡贝地尔说明书最大剂量为250mg/d，这一研究使用的药物剂量是超出国内的说明书剂量的。

　　PD精神病性症状的治疗推荐使用氯氮平，对PD患者视幻觉、谵妄等精神病性症状有效，且不加重PD症状，甚至有试验证明其可对运动症状产生一定程度的改善，但其有粒细胞减少的副作用，因此需定期检查(B级推荐);此外喹硫平也可用于精神病性症状治疗(C级推荐)。需要注意，精神科常用药物奥氮平由于会明显加重锥体外系症状，且并无改善PD患者精神病性症状的作用，因此不推荐使用(B级推荐)。

　　近期一项新的药物Pimavanserin进行了三期临床试验(持续6周)，它是5-HT 2A拮抗剂，本身对多巴胺系统不产生影响，结果显示该药物可以改善PD的精神症状，并且不会加重PD本身的运动症状，具有较好效果，具体疗效尚需进一步循证医学证据证实。

　　由WHO和UNAIDS发布的青少年质量卫生保健服务全球标准，旨在帮助各国改善青少年健康保健的质量。现有的医疗服务往往不能为世界青少年(10-19岁儿童)提供良好的健康保健。许多遭受精神健康障碍、药物滥用、营养不良、故意伤害、和慢性疾病的青少年没有获得重要的预防和护理服务。同时，对健康产生终生影响的许多行为开始于青春期。

　　“这些标准提供了简单而强大的步骤，可以使富裕和贫穷的国家都可以立即采取这些步骤来改善他们的青少年的健康和生活，这也体现了9月在纽约推出的新的妇女、儿童和青少年健康的全球战略更加重视青少年的成长。”WHO孕产妇，儿童和青少年健康署署长Anthony Costello博士说。

　　青少年是一个特殊的群体

　　青少年形成了一个独特的群体，他们身心迅速发展，但往往依赖于他们的父母或监护人。WHO和UNAIDS对青少年质量卫生保健服务进行了全球标准化，建议使服务更加“青少年-有益”，提供了免费或低费用的磋商，以及准确年龄适当的医疗健康信息。他们还强调青少年能够访问服务，而不必预约或需要父母的同意，任何协商的保密性的知识都是安全的，并确信他们不会受到歧视。

　　“如果我们想保持青少年健康，我们必须尊重他们，”Costello博士说。“青少年对某些健康问题非常脆弱。青少年死因的前三个原因分别是道路交通伤害、与艾滋病相关的疾病和自杀。

　　“艾滋病是非洲青少年死亡的首要原因，也是全球青少年死亡的第二个原因，”UNAIDS的权利、性别、预防和社区动员主任Mariangela Sim?o说。“所有的青少年，包括重点人群，有获得信息和服务的权利，使他们能够保护自己免受艾滋病的伤害。”

　　青春期的不仅是人类寿命周期中非常容易受某些健康问题的伤害时期，这也是一些关键行为成形的时候，这将影响未来的健康。

　　“所以很多行为-健康或不健康，这影响我们开始于青春期的余生，”Costello博士补充说。“卫生部门不能站在那里，只是告诉人们因为他们使用烟草和酒精，所以生病了;或者人们的生活习惯不健康是因为他们对待饮食和运动的态度不对。”

　　训练有素的卫生工作者至关重要

　　Valentina Baltag博士，是世界卫生组织青少年健康专家，他说：“有些国家的五分之一的公民是青少年。然而，大多数的医疗和护理学校毕业的学生，没有了解青少年在获得医疗保健的特殊需求。这是不能接受的。”

　　为青少年提供优质的保健服务的全球标准，需要一个超越了传统的关注性和生殖健康的包容的信息-咨询-诊断-治疗-护理服务。

　　青少年应切实参与规划，监测和提供卫生服务的意见和决定有关自己的护理。

　　超过25个低收入和中等收入国家已经颁布了对于提高青少年健康服务的国家标准。

　　WHO和UNAIDS的全球标准都是建立在这些国家的研究基础上，以及来自世界各地的医疗服务提供者和1000多名青少年的反馈。同时还有一个实施和评估指南，列出具体措施，各国可以采取来提高青少年的医疗保健水平。

　　WHO在2014年5月发表的有关青少年健康问题

　　青少年死亡的主要原因

　　1.道路交通伤害

　　2.HIV/AIDS

　　3.自杀

　　4.下呼吸道感染

　　5.暴力

　　6.腹泻

　　7.溺水

　　8.脑膜炎

　　9.癫痫

　　10.内分泌疾病

　　11.自身免疫性疾病

　　青少年疾病和残疾的主要原因

　　1.抑郁

　　2.道路交通伤害

　　3.贫血

　　4.HIV/AIDS

　　5.自我伤害

　　6.背部和颈部疼痛

　　7.腹泻

　　8.焦虑症

　　9.哮喘

　　10.下呼吸道感染