“医药分开”致价格洼地 北京正酝酿全面推进

　　作为公立医院改革的核心部分，“医药分开”为切断药品销售和医院之间的利益关系，避免过度医疗、大处方进行了积极探索，但发展至今渐露尴尬。

　　“到目前为止，北京作为公立医院改革试点城市之一，已有5家医院先后尝试‘医药分开’为核心的改革，成效显著，但是同样面临一些问题。”10月23日，北京市医管局局长封国生在清华—长庚—梅奥医学论坛上表示，试点只在5家医院中进行，也就是只有在这5家医院买药相对便宜，最终形成了药品的价格洼地。

　　记者了解获悉，北京市正在酝酿将“医药分开”推广至全市，并辅以医保、财政、医疗价格服务体系的多方改革，更关键的是，新的推广方案意图纠正目前5家试点大医院因药价低而“倒吸”患者的现象。

　　患者“倒吸”

　　实行医药分开，破除以药养医的问题已经不是新话题。早在1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”，但历经近20年的努力，医药分开可谓成果寥寥。

　　据了解，2010年我国在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年改革试点城市有望增加到100个。作为第一批公立医院改革试点城市之一，北京市自2012年7月至今，分别在北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属医院分三批实施医药分开，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立了医事服务费。

　　从目前试点改革取得的成效来看，药品加成与医事费的价格平移，改变了医院的补偿机制，同时也令医院的管理理念和运营发生了转变。截至今年2月底，北京“医药分开”试点公立医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%，门诊次均医疗费用减少了54.84元，次均药品费用减少了82.85元，患者个人的自付费用减少了60.4元。

　　单从试点医院的数据来看，“医药分开”确实为患者带来了实惠;但同时，由于试点医院药价偏低，加之相对基层医院而言医生资源更加丰富、药品种类更多，一些慢性病患者都不再去社区医院拿药，反而选择了试点大医院，也就是产生了将基层患者“倒吸”回了大医院的现象。

　　“我和老伴都有脑血管病和慢性胃病，需要常年吃药，之前总在社区医院开药，现在都转到朝阳医院了，每次开药都能省出好几十元。”10月27日，正在等待拿药的张女士接受本报记者采访时强调，在试点医院开药不光每次可以减少自费额度，关键在原有封顶额度不变的情况下，可以开出更多的药。

　　“医改的大方向是让老百姓(603883，股吧)在基层看病比大医院更便宜，引导患者下沉，为此，医药分开应该在各大医院中尽快推开，从而避免‘价格洼地’的产生。”10月27日，对外经济贸易大学保险经济学院讲师医疗中心教授于宝荣接受记者采访时表示，全面推开医药分开固然可以缓解这些问题。

　　配套推进

　　“医药分开”之前，药品是医院的收入，取消药品加成之后，药品则成了单纯的成本。为此，相应的补偿机制以及医保政策的调整成了整体改革成败的关键。

　　取消药品加成主要是去除公立医院逐利机制，切断药品销售和医院利益间的关系，从而促使医院转变经营机制，通过加强管理、降低成本、减轻百姓就医负担，从而使医院运营更加高效、更加低成本，同时使百姓受益，这是改革出发点，但怎么补偿?

　　据了解，北京市进行医药分开试点时曾经过反复测算，用了一个最简单方法就是设立了医师服务费，同时取消挂号费、诊疗费，比如，采取了普遍号42元，副主任医师60元，主任医师80元，专家号100元这样的一个梯度，也就是将医师服务费的设立与医生的级别挂钩，这不光体现了医务人员的劳务价值同时成功的实现了取消药品加成后的价格平移，使医院的运营和收益得到了补偿。

　　“医药分开切断了药品销售和医院间的利益关系，医院卖药不再挣钱了，但这并没有切断药品的销售和医务之间的利益关系，这种利益关系在不同程度上还是存在的，这种利益链条还是一个隐形、灰色的链条。”封国生表示，除了药品加成的改革，要想使医药分开改革更加到位，要进一步治理药品流通领域的改革，同时，医师服务费和医疗服务价格还有待于进一步探索，以便通过价格调整调动医院和医务人员的积极性。

　　北京市曾对没有实行医疗改革的医院进行测算，单纯用增加医师服务费、取消药品加成的办法来推进医药分开改革发现，8家医院亏损比较严重，还有8家医院能够实现平移。

　　“如果单纯推进增加医师服务费、取消药品加成的改革恐怕会存在一定问题，所以要全面分析取消药品加成后如何进行补偿。”封国生认为，医保付费机制方式的调整也需跟进，这样才能使价格体系更健全，补偿机制更健全，加之医保政策调整到位，全面推开医药分开的改革才有可能顺利进行。

　　除此之外，如果想使医药分开改革更加到位，需要进一步治理药品流通领域的改革。为此，国务院已提出在今年年底前进行药品集中招标采购改革。

　　记者采访获悉，医药分开一旦在全北京市进行推广，医保付费机制、医疗服务价格体系、政府财政投入等几方面的综合配套改革将同步进行，在这样的背景下，患者分级诊疗的意识将更加明确，价格洼地有望被“填平”。

　　美国Merrimack公司研发的胰腺癌治疗新药 MM-398有望通过美国FDA批准上市;罗氏公司研发的多发性硬化症治疗新药Ocrelizumab即将宣布III期临床试验数据;阿斯利康公司研发的风湿性关节炎治疗新药Mavrilimumab也即将宣布II临床试验数据。

　　一、2015年第四季度有望上市的胰腺癌新药 MM-398

　　MM-398是美国Merrimack公司研发的胰腺癌治疗新药，目前已经完成了III期临床试验开始新药上市申请。MM-398是细胞毒性药物伊立替康的纳米脂质体封装制剂。纳米脂质体封装伊立替康后减少了伊立替康对正常组织的毒性，同时提高其抗肿瘤功效。

　　2014年5月， Merrimack公司发布了MM-398的III期临床试验结果，该项名为NAPOLI-1的临床试验纳入的是曾接受过吉西他滨(Gemcitabine)治疗的转移性胰腺癌患者，患者单独使用MM-398或MM-398联合5 -氟尿嘧啶和亚叶酸(Leucovorin)进行治疗。

　　研究结果显示MM-398单独治疗效果一般，但是MM-398联合5 -氟尿嘧啶和亚叶酸治疗组的中位总生存期为6.1个月，较5 -氟尿嘧啶和亚叶酸治疗组的4.2个月有所延长。2014年MM-398被美国FDA授予快速通道审批资格，并有望在2015年第四季度通过美国FDA的审批从而上市。

　　二、罗氏即将发布多发性硬化症新药Ocrelizumab的III期临床试验结果

　　Ocrelizumab是罗氏公司研发的多发性硬化治疗新药，是一种人源化抗CD20单克隆抗体。罗氏公司日前宣布将在2015年10月底召开的欧洲多发性硬化治疗与研究委员会第31次会议上发布Ocrelizumab的III期临床试验结果。

　　OPERA I 和OPERA II是Ocrelizumab治疗复发性多发性硬化症的两个非常关键的III期临床试验。在这两项临床试验中，共纳入1656例复发性多发性硬化症患者，患者按1：1的比例分成两组分别服用Ocrelizumab和多发性硬化症标准治疗药物扰素β1A(Rebif，默沙东雪兰诺)进行治疗。

　　虽然罗氏之前曾宣布Ocrelizumab在这两项临床试验中达到了主要结局指标，但是这将是罗氏第一次发布OPERA I 和OPERA II具体详细的III期临床试验数据。此外，罗氏还会同时发布Ocrelizumab治疗原发进展型多发性硬化症的III期临床试验数据(试验名为ORATORIO)。目前原发进展型多发性硬化症尚无药物上市。

　　三、阿斯利康即将发布类风湿性关节炎新药Mavrilimumab的 II期临床试验结果

　　Mavrilimumab是阿斯利康公司研发的类风湿性关节炎治疗新药，是一种粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子受体α抗体，阿斯利康公司将在2015年11月发布Mavrilimumab的II期临床试验结果(试验名EARTH Explorer 2)。

　　此前阿斯利康公司发布了Mavrilimumab的一项II期临床试验结果(试验名为EARTH Explorer 1)，结果显示Mavrilimumab达到了主要临床结局指标，患者服用最大剂量Mavrilimumab的ACR20响应率高达73.4%。相似类风湿性关节炎患者服用辉瑞公司上市药物Tofacitinib(Xeljanz)治疗6个月后 ACR20响应率为52.6%。尽管从试验数据上来看Mavrilimumab治疗类风湿性关节炎具有一定的竞争优势，但是Mavrilimumab通过静脉注射给药，而Tofacitinib是口服药物，这对Mavrilimumab的竞争优势提出了一定的挑战。

　　名为EARTH Explorer 2的II期临床试验中比较了Mavrilimumab和强生上市的注射类药物Golimumab(Simponi)治疗类风湿性关节炎的疗效。强生公司的Golimumab(Simponi)是一种输液给药的全人源化抗人抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)单克隆抗体药物，靶向于可溶性和跨膜活性形式的TNF-α，阻止其与TNF受体的结合，从而抑制TNF的生物活性。

　　由于EARTH Explorer 2临床试验结果将进一步揭示Mavrilimumab的治疗效果和在类风湿性关节炎静脉注射药物市场中的竞争优势，因此该项临床试验的结果对Mavrilimumab的命运意义重大。