药品流通行业或现颠覆性变革

　　“基于两票制、医药分开和分级诊疗的医改大背景，今年药品流通格局可能会发生结构性、颠覆性的变革。”

　　电子监管码转为追溯系统、改变疫苗传统经营模式、两票制正式提出。政策频频出手，2016对医药行业来说，注定是“折腾的一年”。

　　“动真格了”，5月12日，2016中国医药供应链高峰论坛上，医药行业官员和分析人士表示，“下半年变化可能更加火爆。”

　　基于两票制、医药分开和分级诊疗的医改大背景，“今年药品流通格局可能会发生结构性、颠覆性的变革”，国务院医改办督导处处长朱永峰和商务部市场秩序司副处长王维莉一致表示。

　　加之互联网医药的迅猛发展，或将因销售渠道的改变而重新洗牌，最直接的表现恐怕是批发企业很难继续占有41.8%的市场份额。

　　或现颠覆变革

　　从监管码到年初牵涉357人处理的疫苗事件，基于两票制、医药分开和分级诊疗的医改大背景，行业政策变化快速频繁。

　　“今年药品流通格局可能会发生结构性、颠覆性的变革”，朱永峰和王维莉一致表示。而这或将意味着将来的市场格局，会因销售渠道的改变而重新洗牌，最直接的表现就是批发企业很难继续占有41.8%的市场份额。

　　为缩短医药流通环节，使之更为透明可控，近几年，政策层面对医药行业“辣手”频出。从2014年发改委发布的《关于进一步促进冷链运输物流企业健康发展的指导意见》，到最新的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，付明仲列出9份与药品流通变革紧密相关的政策文件。

　　最受瞩目的改革措施当属由福建三明试点掀起的“两票制”。

　　“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。“两票”替代的是目前医药供应链中常见的7、8票，少开一次发票，就意味着少受一次“盘剥”。

　　付明仲表示，“两票制”有利于规模化经营的企业继续做强、做大、做精。商务部数据显示，目前1145家直报企业占有90%以上的市场份额，剩下的13000余家药品批发企业可忽略不计。此外，付明仲表示，“两票制”还将带来商业模式的流程再造，以及药品流通企业内部架构和核算体系的重大变化。

　　“两票制”政策的出发点是降低药品成本，但企业面对新政则另有难题。

　　国药控股副总裁李光甫表示，集团的组织架构涉及到地方子公司，子公司既是公司成员，又是独立法人。集团集中采购，子公司当地分销，这对集中度和用药安全来说，是成熟有效的架构。但“两票制”的强推，使得集团内部面临将“两票”变“半票”的难题。

　　子公司为什么不能变成分公司?李光甫称，分公司与子公司不同，分公司的税收要由集团承担;此外，为保护地方利益，地方政府会在招标平台和权重上制约分公司的发展，对集团发展不利。“对一个占比如此之大的集团，政策是否可以稍开绿灯?”

　　而对于受疫苗时间影响而出台的“一票制”，李光甫表示，“这迫使分销企业停止出售疫苗，向上影响上游企业回收7亿元的应收账款，对集团来说，3、4两个月份的销售断崖式下降，一个月减少1亿至5亿元的销售额，疫苗储存时间又短，企业生存殊为不易。”

　　此外，互联网医药的迅猛发展也将改变行业生态。

　　据王维莉介绍，2015年全国共有517家企业拥有《互联网药品交易服务资格证书》。而据记者了解，截至2015年4月，这个数量还仅是288家。2015年，医药电商销售规模已达476亿元，其中B2B为444亿元，销售占比93%;B2C为32亿元，限售占比6.7%。

　　“下半年的变化可能更加火爆。”王维莉预测，未来药品流通行业将会因社会刚性需求持续扩大市场规模，行业集中度也会进一步提高，互联网将促进行业转型升级，医药物流将向智慧型综合服务商转变，药品零售会不断创新经营服务模式。

　　面临大转型

　　“国家预测大健康产业的发展至少有8万亿的市场”，中国医药商业协会执行会长付明仲表示。21世纪经济报道记者从知情人处获悉，核心预测团队对市场的估值更高，“但为保险起见，最后上呈的数据是8万亿。”

　　记者从有关机构获得的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》显示，目前医药流通行业市场规模突破1.6万亿，同比增长10.2%。同欧美国家3%-4%的增幅相比增速较快。“我们正处在发展的重要拐点”，付明仲说。

　　医药改革的大背景下，流通企业要么成功转型分享医改红利，要么淘汰出局。

　　对此，王维莉认为，药品流通企业虽然承担着配送职能，但不阿应该仅是配送企业，“医药物流应该作为综合服务提供商找到自己的定位，还需要在纵向发展上做更深的研究，向更高的层次发展”。

　　“随着医疗改革的推进，医药企业的传统供应链两端客户正需要更多的增值服务。”从业近20年的中国医药工业信息中心高级总监兼首席分析黄东临表示，变革之下医院、药店、基层三个客户的市场需求更高，流通企业的转型必须以供应链服务和支持临床工作为中心，提供诸如疾病管理、医师药师培训服务、医院自动化管理、药库外包等增值服务。

　　黄东临表示，对目前已占据重要地位的大型分销商来说，其将有机会从协助制药企业突破市场准入壁垒、接管上游生产企业的物流仓储、协助临床推广病人管理及建立大数据平台提供销售系统分析上，提升竞争力，巩固与制药企业的合作。

　　而医药分家的背景下，药店无疑成为新的销售增长点，并迎来前所未有的发展机遇。分销企业需要加大对下游药店的服务能力，黄东临表示，随着政策的不断放宽，处方药电商也将成为医药产业的重要组成部分。

　　随着“全面两孩”政策实施,完善相关配套公共服务和家庭支持体系的研究成为热点。在关注育龄妇女需求的同时，却忽略了在儿童照料和教育中发挥关键作用的老年女性，忽略了祖辈女性跨代育儿的普遍性和重要作用。为此，作者提出“全面两孩”政策配套措施必须根据中国实际，把核心家庭拓展为扩展型家庭，了解老年妇女在照顾儿童中的境遇和困难，重视老年女性的声音。

　　“全面两孩”配套政策讨论忽略了老年女性的声音

　　今年1月1日，我国开始实施“全面两孩”政策，目的之一是逐步扭转人口老龄化的趋势。而政策制定者和学者也意识到要实现政策预期目标，不能把生育、儿童抚养和教育责任完全留给家庭或市场解决，必须重视生育主体和家庭的需求，制定配套政策措施，合理配置公共服务资源，完善家庭发展的支持体系，才能增强生育主体的生育意愿。

　　育龄妇女既是生育主体，也是儿童抚育、老年照顾的主要承担者。因此，“全面两孩”政策讨论围绕着女性需求展开。譬如，在劳动力市场方面，缓解女性工作与家庭(尤其生育)之间的矛盾，防止用人单位对女性(再)就业的歧视，修订护理假鼓励男性加入育儿照顾;在公共服务资源方面，增加更多普惠型的公共托幼服务、义务教育及孕产服务。

　　从生育和照顾者的需求出发，完善家庭支持体系，这个思路固然值得肯定，但是政策单纯着眼年轻育龄女性还不够,也应该了解老年妇女在照顾儿童中的境遇和困难。

　　笔者曾经把波兰艺术家LgorMorski创作的一幅超现实主义漫画放到朋友圈，请大家说说看法。作品中妈妈独力划着木船，孩子抱着洋娃娃坐在船尾，爸爸则作为镜像，出现在湖水的倒影中。这幅作品展示了现代家庭里育儿等家务劳动中，爸爸长期缺位的情况。

　　留言中的性别差异非常明显，女同胞们认为“非常形象”“浆划得还不是一个方向”，男同胞们申辩“爸爸在冰冷的湖里划船更辛苦”“其实是妈妈不让爸爸上船”。只有一位妈妈帮忙带孩子的朋友在留言中写到“怎么外婆没在船上”?一语点破中国家庭育儿的图景：船上既有孩子跟父母，也有老人，划船的主力军是两代女性。

　　就我国情况而言,多项调查数据表明，老年人深度参与现代家庭的儿童照料与教育。国家卫计委发布的《2015年家庭发展报告》显示，无论在农村还是城镇，0～5岁儿童日常生活的主要照料者是母亲，其次是祖辈，农村祖辈照顾的比例高于城市;0～5岁儿童的家庭日常教育方面，情况与此类似。根据2014年中国老龄中心的调查数据显示，我国2岁半以前的儿童中，主要由祖辈照顾的比例达到60%～70%，3岁以后也有约40%。换句话说，在儿童成长尤其是婴幼儿阶段，祖辈是生活照料和教育的主要参与者之一。

　　遗憾的是，调查报告鲜有对祖辈参与儿童抚育的性别差异进行细分。而根据2010年第三期中国妇女社会地位调查的数据：老年妇女平均每天从事家务劳动的时间为154分钟，是老年男性的1.7倍。同时，老年妇女的经济状况整体低于老年男性，也比男性更依赖于其他家庭成员的经济支持。核心家庭育儿中存在的责任女性化、无酬化问题，同样普遍存在于老年妇女照顾者中。因此，“全面两孩”政策的配套措施，必须根据中国社会目前的育儿实际情况，把核心家庭拓展为扩展型家庭，了解老年妇女在照顾儿童中的境遇和困难。

　　应正视跨代育儿研究问题化及“污名化”

　　在过去十年里,我们有大量关于祖辈进行儿童照顾的研究，从不同角度去分析这种现象背后的社会动因和产生的后果。祖辈参与育儿照顾，是20世纪90年代起逐步出现的，随着时间推移变得越来越普遍、祖辈参与程度也更加深入。笔者曾经对上海和广州两地30多个家庭进行过相关调研，在“50后”的叙述中，他们中的大部分(尤其是女性)是自己带孩子。比如，妈妈凌晨5点起床赶坐厂车，把孩子放到工厂的幼儿园。当时单位制给予了父母照顾孩子的便利，但是20世纪90年代末单位制解体后，这些福利待遇随之消失。住所、幼儿园、学校、医院与父母的工作场所可能相隔甚远，教育和医疗资源的市场化又使得育儿成本越来越高昂，父母需要在工作中投入大量时间和精力来承担育儿工作。相比请保姆，祖辈的照料更让人放心，也更经济实惠。

　　但是，学界关于跨代育儿问题的研究整体上有明显的“问题化”倾向。除了新近的少量研究以外，相关研究主要从隔代育儿切入，关注父母缺位、祖辈独力抚养和教育的问题型家庭。这包括农村留守儿童家庭，父母因疾病、意外而早逝的城市失独家庭，以及父母劳教服刑的家庭。这些家庭非常值得关注，不光是儿童照顾还有其他许多问题交织在一起。但是，育儿职能转让给祖辈，不能等同于父母与祖辈共同参与的代际合作育儿情况。育儿日常协作所涉及的家庭分工、权力关系以及性别差异都有不同形态。令人遗憾的是，两者之间的差异似乎还没有进行清晰的区分，存在跨代、隔代、代际合作等词语混用的情况。因此，要对家庭抚养做更广泛的研究，尤其一孩政策阶段两代人合作育儿的情况，才能更好地了解生育和抚育主体的困难和需求，以及这些家庭对生育二孩的选择。

　　另外，关于祖辈参与育儿的研究更多关注对儿童成长带来的问题，国内研究很少涉及对祖辈的影响，更别提对老年妇女产生的影响。不仅如此，相关研究结论更强调对儿童身体发育、社会性、心理发展所造成的弊端。这样的研究视角和结论，容易形成祖辈参与育儿的污名化效果，也妨碍我们从老年妇女儿童照顾者的角度，去理解她们承受的压力和遇到的困难。在有限的研究中可知，老年照顾者会感到身体疲惫、休闲活动减少、精神紧张等。换句话，作为育儿主要照顾群体之一，老年妇女面对“全面两孩”政策可能有说不出的压力，尤其是那些带过一孩、正打算松一口气、年纪日渐增加的(外)祖母。遗憾的是，当前的研究尙没有深入关注这个群体。

　　整体而言，有关“全面两孩”配套服务政策的讨论，要从我国新时期家庭育儿实际出发，把老年妇女的需求和困难纳入考虑，重视她们的声音，才有可能打消一些家庭的生育顾虑、消除家庭矛盾，最大限度实现全面两孩生育、缓解人口老龄化等政策目标。如果政策制定的目标群体继续把她们排除在外，不仅不利于实现“全面两孩”的政策目标，还会强化老年群体的性别不平等，激化家庭矛盾。