厦门分级诊疗向纵深推进

　　在梧村卫生服务中心，健康管理师为病人测量健康数值。

　　今年，基于“慢病一体化管理”的基础，厦门深入推进慢病分级诊疗改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”为主要特征的分级诊疗模式，引导群众科学就医，达到规范管理慢病，又为患者节省医疗支出、缓解大医院门诊接诊压力的效果。

　　“基层诊疗服务量提升了约36.3%，大医院以慢病为主的普通门诊量下降约15.5%，初步实现了‘一升一降’ 的目标”，根据厦门市卫计委的介绍，厦门推进分级诊疗工作已经取得了阶段性成效。不仅在调整大医院和基层医疗机构门诊量的数据上“好看”了，“三师共管”慢病分级诊疗模式也得到包括国家医改和卫生经济学专家的肯定，群众特别是慢病病人从分级诊疗改革中得到实在的收益。

　　“三师两网”守护健康

　　如今，68岁的后溪老人老杨逢人便说：“三师共管好，我个人的病交由三师两网管理，我的健康，大家一起做主!”不仅如此，他还当起了“两网”宣传员，积极带动推荐许多老病友加入“两网”。

　　半年前，老杨在社区全科医师的建议下签约进入了厦门慢性病管理的“糖友网”“高友网”，经过几个月的精心治疗，老杨各项体检指标逐渐稳定并趋于正常。随着入网人数的增多，老杨认识了许多高友、糖友，在全科医师的指导下，成立了“两网”自我管理小组，平时互相交流治疗心得与经验，参加卫生院举行的各类健康讲座，学了中医保健知识，还定期到卫生院免费体检，结伴出游。

　　其实，签约入网时，老杨半信半疑，入网后，二院派驻的专家以及社区全科医师和健康管理师对他的精心治疗，打消了他的顾虑。更令他感动的是，社区全科医师和健康管理师认真履行家庭签约服务的职责，定期入户服务，深入了解他们的用药情况、身体状况，宛若家人。

　　像老杨这样受惠于分级诊疗三师两网推进工作的群众已经不在少数了。2012年起，厦门探索开展慢病一体化管理，通过践行“慢病先行、两病探路”“三师共管、病网融合”等改革策略和工作机制，逐步建立了慢性病分级诊疗改革的“厦门模式”。在去年年底“糖友网”3024人入网的基础上，今年3月份，“高友网”建立并启动运行，以两病为主的分级诊疗试点改革在全市38家基层医疗机构全面施行。截至目前，“糖友网”“高友网”入网数分别超过14677人和19701人。

　　在家门口就能看上病，还有健康管理师时不时“嘘寒问暖”关注病情，社区基层配药越来越完善，糖尿病和高血压病能开上一个月的用药了……入网数字激增的背后，是患者对基层就医满意度的提升。截至目前，分级诊疗工作取得了初步的成效，入网的慢病患者在经一阶段健康管理和干预后，疾病指标控制率也明显提升、自我管理能力大幅度提高。

　　分级诊疗成效显著

　　“分级诊疗工作的成果，不仅仅是门诊量等数字的体现，更重要的是患者得到了有效诊疗。”厦门大学附属第一医院姜杰院长说，大医院“人满为患”的状况得到了有效缓解外，通过专科医师、社区全科医师、健康管理师的共同管理，许多慢病患者的血糖、血压等得到明显控制，在发生危险时也更方便得到及时的救助。

　　厦门市卫计委副主任洪丰颖介绍道，下一步，分级诊疗改革在“两病两网”完善的基础上，将扩增新病种，将结核病纳入管理，目标是到今年底动态管理患者1200人。

　　此外，将由“两病两网”慢病病人的签约管理，逐步拓展到高危人群的家庭签约。今年6月，思明区已在莲前、开元、嘉莲、鼓浪屿4个社区卫生服务中心进行家庭医生签约服务试点，获得良好效果。9月，家庭医生签约服务工作已在全市铺开。

　　“在慢病管理的质量上我们将进一步规范，让患者得以进入自我管理的阶段。”洪丰颖如是说。在海沧街道海沧社区，为了方便对慢病病人的情况进行追踪，可穿戴健康设备正在这里试点。

　　“病人利用可穿戴设备测量血压血糖后，其健康数据会直接联网上传，全科医师和健康管理师就能够及时获得病人的健康状况信息。”海沧街道海沧社区卫生服务中心主任杨辉煌介绍道，如此一来，病人不仅可以随时随地获得自己的健康信息便于调节身体，也能够实现社区医护人员对慢病病人的“地图化管理”，实现互联网+健康管理。

　　然而，分级诊疗工作的推动也面临着一些问题，比如健康管理师的匮乏。为了培育健康管理师，厦门正在开展计生员纳入健康管理师的专题培训工作。今年4月份，湖里区已经大胆面向基层计生服务员开展健康管理师培训，积极探索社区健康管理的“211”新模式，即由2名社区健康管理师、1名全科医师、1名“手牵手”医师组成社区健康管理团队，形成分工负责、协调一致的社区健康管理模式。

　　典型案例

　　湖里：升级医疗配套承接分级诊疗

　　厦门市湖里区拥有114万人口，从此前辖区内只有一家三甲中医院，5家社区卫生服务中心和301家小规模民营医疗机构，医疗资源相对匮乏，到如今在解决群众“看病难”问题上取得了突破，并荣获“厦门市分级诊疗改革示范区”，湖里区所做的工作值得关注。

　　对于医改和分级诊疗工作，湖里区财政投入稳定资金保障支持，2015年度安排5000万元医改启动资金，并着手建立政府购买健康服务的工作机制。对于基层医疗机构，湖里区一盘棋考虑，提出“一个街道一个中心、一个分中心，一个社区一个服务站”的规划建设目标，在2017年前该区每个街道社区卫生服务中心都将增设1个分中心和2个延伸站，2020年实现总人口万人以上的社区居委会都有社区卫生服务站。目前，在殿前街道、禾山街道等地，一批新的社区卫生服务中心正在建设当中。

　　此外，利用湖里区内民营机构多的区域特点，今年3月，湖里区遴选了20家门诊部以上的民营医疗机构，与23个基层社区建立“手牵手”共建关系。这些民营医疗机构在健康教育、医疗关爱、院前急救等方面给予社区无偿服务，今年年底前“手牵手”共建将实现54个社区全覆盖。由此，结合慢性病的家庭签约服务，湖里区尽量让群众看病和防病的问题在家门口“留得下”，在群众就近获得优质医疗服务的同时，也让上级医院减轻就诊压力。

　　2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中谈到“人类基因组计划”所取得的成果，并宣布了新的项目——精准医疗计划。一时间，“精准医疗”成为覆盖全球的热门话题，并引得医药健康产业市场风起云涌，国内外的医药巨头纷纷抢滩精准医疗。可以预见，精准医疗大数据、个人基因测序的普及化正带来全球健康产业大变革。

　　精准医疗产业前景如何?如何科学看待这一“新生事物”?近日，记者在上海举办的“从新药创制迈向精准医疗高峰论坛”采访期间，与会的多名专家指出，面对精准医疗的热潮，不必盲从跟风，要根据中国国情进行有针对性的部署和规划。

　　精准医疗并非奥巴马原创

　　其实早在奥巴马提出美国精准医疗计划之前，将精准医疗用于癌症治疗的例子已不鲜见。

　　遗传生物学家、中国科学院院士贺林表示：“2013年， ‘自然—遗传学’大会的主题为‘From GWAS to Precision Medicine’(从全基因组关联分析到精准医学)，其中就已含有‘精准医学’这个概念。同年9月20日，第十三届东亚遗传学会学术研讨会，其主题中也有‘Precision Medicine’。因此，‘精准医学’对学界而言并非一个新的概念。”

　　中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏表示：“现代医学发展到现在有上百年，但是原来给你的信息很少，现在有了很多科学技术的帮助，包括基因组测序，生物医学分析工具，大数据分析工具和技术的出现，我们今天谈精准医学才有可能。”

　　百慕迪(上海)再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示，国内推动“精准医学”，被不少人认为是跟风美国“精准医疗计划”，但早在上世纪70年代后期就已经有了个性医疗的概念，这并非奥巴马提出，只是措辞有所区别。

　　美国版“精准医学”中的关键词为基因测序、肿瘤、个性化。中国科学家眼中的“精准医疗”与美国存在较大差异。

　　在“2015清华大学精准医学论坛”上，中国科学家对精准医学的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。

　　全球精准医疗市场规模近600亿美元

　　今年3月，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，提出了中国精准医疗计划。会议指出，到2030年前，我国将在精准医疗领域投入600亿元，其中，中央财政支出200亿元，企业和地方财政配套400亿元。3月27日，我国发布了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通[微博]量基因测序技术临床试点单位名单。

　　国家卫计委科技教育司司长秦怀金表示，国家卫计委和科技部正在准备精准医学计划工作，有望将其列入国家“十三五”科技发展重大专项。

　　一项数据显示了中国在早期癌症诊断、治疗方面远远落后于发达国家。据《全球癌症报告2014》显示，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球癌症发病人数的1/5;癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的1/4。

　　一直以来，中国的很多患者在发现癌症之时已经到了晚期，错失了治疗的最佳时机。采访中有专家向记者表示，美国癌症患者5年存活率达到85%，中国患者5年存活率仅为25%。提高我国肿瘤早期诊断和精准医疗技术迫在眉睫。

　　目前，精准医疗更多地集中在人类对恶性肿瘤的早期诊断和治疗上，基于个体基因检测的肿瘤个体差异化治疗成为重要趋势。传统的药物治疗由于没有考虑到个体基因的差异性，在用药效果上会产生很大的差异。基因检测可以帮助医生基于基因分析选择潜在的靶向治疗药物。

　　美国生命技术公司大中华区总裁江路卡在讲到现在的基因测序技术时显得特别兴奋：“1990年启动的人类基因组计划花费了30亿美元，耗时10余年绘制出了人类基因组图谱。今天，我们全基因组测序只要花费千余美元，一天时间就可以完成。这样的改变难以想象。如果只是完成部分基因测序，成本甚至只需10美元或者100美元，这无疑是一场巨大的革命。”

　　肿瘤基因测序的前景广阔，A股中，以基因测序、细胞治疗、干细胞这三大方面为主的中国上市公司已有26家。而国外，一些国际大药企也都在积极开展细胞治疗研发。有研究报告称，2015年全球精准医疗市场规模近600亿美元，今后5年年增速预计为15%，是医药行业整体增速的3至4倍，其中，基因测序行业增速将超过20%。