ASA发布首部成人卒中康复指南

　　美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)近日发布了首部成人卒中康复指南，旨在呼吁集中的多学科综合治疗。

　　本指南于5月4日发布于Stroke杂志。该指南已通过美国神经病学学院、美国物理医学与康复学院、美国物理治疗协会、美国职业治疗学会、美国神经康复协会、美国康复医学代表大会许可。

　　指南的主要作者，来自南加州大学洛杉矶分校的Carolee J. Winstein评论称，这是AHA/ASA首次针对卒中的恢复和康复治疗发布指南。“此前，人们对于及性脑卒中的医疗管理投入了许多关注。这些新指南则体现出，AHA/ASA认识到了在卒中事件刚刚发生后进行良好护理的重要性，并且这对于卒中患者此后的生活质量有重要意义。”

　　指南主要IA级证据推荐

　　该指南包括了上百条不同的建议，内容涉及康复护理的方方面面，包括急性护理医院采取的早期行动，直到患者重新融入社会。指南的制定依赖于证据和专家共识。主要的IA级证据推荐包括：

　　在住院康复机构的患者比在疗养院的患者预后更好

　　Winstein解释称，住院康复机构的患者应当接受每日至少3小时的康复治疗，这一治疗针对患者具体的需求，由专业人士组成的专门协调小组完成，这可能包括物理治疗、职业治疗、言语治疗、医疗管理、拜访社会工作者。而在疗养院中，康复治疗的强度较低，并且对于恢复的重视程度较低，而更加注重维持和医疗管理。

　　她表示：“大量证据表明，患者可以从专业机构的团队治疗中获益，能够理解在卒中发生后早期进行康复治疗的重要性。因此，如果亲属正在试图决定什么类型的机构更适合卒中患者的后期治疗，他们应当尽可能选择住院康复治疗机构。再这样的机构中，多专科的专家同样可以见到患者家属，并且向他们解释这种多样的治疗方法，以及当患者离开时这些治疗应当如何继续。”

　　然而，根据指南中引用的2006年医保数据，42%的卒中患者没有接受任何卒中急性期后的护理。

　　住院期间发生跌倒的正式预防方案

　　Winstein报告称，卒中后患者出现移动问题的发生率非常高，并且一旦患者回家，相当一部分患者会发生跌倒。

　　“一旦患者跌倒，并且受到严重伤害，患者的恢复将停滞，并且病情恶化加速。”她表示，“许多这种跌倒是可以通过对患者和家属进行更好的教育来预防的，包括对于存在影响平衡的副作用的药物提出建议，移除家中障碍物，良好采光的需求，以及如何最好地使用助行器，如学步车、轮椅和手杖。”

　　“这一推荐可能会改变医疗实践。即使是顶级的卒中中心，同样可能没有正式的跌倒预防方案。”她补充称。

　　对于存在步态问题的所有患者强化重复性机动练习

　　该指南文件指出，无法行走或者存在行走困难是卒中最具破坏性的后遗症之一，并且步态的恢复往往是康复的重要目标之一。步态相关训练包括起立、坐下、爬楼梯、转向、移动(如从轮椅到床上，或者从床上到轮椅上)、卒中后使用轮椅、快速行走以及指定距离的行走。

　　步态及步态相关活动的局限性是其与跌倒风险增加相关，并且许多系统回顾已经证实了经过紧张、重复性的步态相关训练，预后可以改善。

　　Winstein补充称：“这些重复的练习主要集中在改善人们到处走走的能力。这通常可以包括在康复机构密集的训练之中。”

　　在长期护理机构筛查患者的钙/维生素D水平

　　指南指出，大部分患者在卒中后骨密度和无脂肪组织成分会下降，并且在肢体麻痹的一侧更为明显，其中骨密度可以在一年之内下降超过10%。这种情况再加上卒中后的平衡障碍，会增加患者的骨折风险。

　　量身定制的训练计划

　　该指南强调了在卒中后早期开始积极参与锻炼，从而使卧床休息和无活动的不良影响最小化的需要，以利用卒中后早期的神经高度可塑性，“并且开始培养患者自我效能和自我监督的重要过程。”

　　虽然近期的AVERT随机试验建议，高剂量、非常早期的活动可能是有害的，而指南指出，越来越多的证据证明，在亚急性期(即卒中后平均11～78天)开始有氧运动在提高运动能力和行走耐力方面是安全有效的。

　　“生命在于运动，”Winstein评论称，“体育锻炼和保持活动是非常重要的。应当对患者进行筛查，然后针对个人定制锻炼计划，使患者能够安全地提高自己的心肺功能。应当尽一切可能来防止患者落入回家的‘陷阱’，防止他们感觉到由于自己发生了卒中，除了坐着和进食之外不能做任何其它的事。”

　　她补充称：“在卒中发生后进行锻炼这一想法可能有些吓人。患者需要接受仔细的评估，并且鼓励患者参加适当的锻炼计划。理想的情况下，这将在一个社区单位内完成，在这里，患者同样可以体验到社交的内容。”

　　“患者和家属需要知道，正因为患者发生了卒中，并且存在行走困难，患者仍然必须有移动的能力，并且他们应当为此付出努力。坚持活动可有多钟或以，包括改善心血管健康、减小压力、改善认知功能。这是一种双赢的选择。患者需要做的仅仅是克服最初对于锻炼的无知和恐惧。”

　　从事认知行为训练

　　另一个IA级证据推荐的建议是，提供一个“富足的环境，以增加认知活动的参与”。

　　Winstein称，这可以包括鼓励患者读书、听音乐、玩电脑游戏或玩拼图;“任何可以挑战大脑的行为都是好的。”

　　指南中列举了一项研究，每天听1～2小时的自选音乐可以改善言语记忆、注意力集中和抑郁症状，另一项研究则显示，在4周之内，每周进行3次的虚拟现实(VR)游戏30分钟，可以改善视觉注意力和短期视觉空间记忆。

　　平衡训练课程

　　指南推荐平衡能力较差、平衡信心不足以及畏惧跌倒或跌倒风险较高的患者，应当接受平衡的培训计划。

　　平衡受损在卒中后的患者中很常见，因为卒中可以影响一个或多个感觉和运动区域。平衡受损是患者难以在家庭和社区安全移动，并且难以独立生活。指南中称，“如果未经发现或未予处理，平衡障碍可导致一连串的严重事件。”

　　指南指出，卒中后进行平衡训练已经显示出获益。虽然没有具体的办法或方案已被证明具有优势，指南建议，训练通常包括特定的平衡活动，以及全面强化的活动，在培训过程中逐渐进展至更具挑战性的训练活动。

　　指南核心：多学科团队的持续努力

　　Winstein解释称，此前卒中被很多人首先视为急性事件，很少有人认识到这是一种慢性疾病，而且患者往往需要与残疾共度一生。“但是，新的指南表明这种态度正在转变。指南体现了在扩大进入慢性期的脑卒中患者护理方面的巨大努力，这有助于带领人们享受完整的生活。”

　　她补充称：“许多推荐从直观看很有道理，我们发现了许多具有IA级证据的干预措施——即，有利的证据证明它们对结局确实可以产生影响。参与卒中治疗的许多专业人士此前可能没有意识到这一点，我们希望这一指南的发布能够鼓励人们做出更多努力来完成这些干预措施。”

　　Winstein指出，指南中许多建议依赖于康复训练和教育计划，这需要由来自不同专业的受过培训的人员完成。“多学科团队的共同努力是必需的，这在以卒中后调养为专业的住院机构中最容易实现——并且在新指南中，其中一项重要推荐便是患者应当在卒中后前往此类机构。”

　　在已发布的指南中，作者总结称：“卒中康复需要大型团队的持续努力， 包括患者自身的目标、患者的家属和朋友、其他医疗护理提供者(如个人护理员)、医生、忽视、物理和职业治疗师、言语语言病理学家、娱乐治疗师、心理学家、营养师、社会工作者等等。”

　　“这些团队成员之间的交流和合作在最大限度发挥有效性和效率方面至关重要，并且这是指南背后的整体指导思想。”作者写道，“如果没有交流和合作，想要通过独立的努力来进行卒中幸存者的康复不太可能达到完整的目标。”