疾控科学家对埃博拉病毒的研究取得突破性进展

　　由中国疾病预防控制中心副主任高福院士,病毒病预防控制所刘军、张晓光、曹玉玺等与来自国内几家优势单位的多名科学家联合攻关，对埃博拉病毒的研究取得突破性进展：埃博拉病毒的进化速率较暴发初期明显降低，与历史平均速率相仿，此外，埃博拉病毒的遗传多样性持续增加。该研究成果“Genetic diversity and evolutionary dynamics of Ebola virus in Sierra Leone” 于2015年5月13日在国际顶尖学术期刊《自然》在线发表。

　　埃博拉病毒病以往被称作埃博拉出血热，因1976年第一次发现于埃博拉河附近的村庄而得名。埃博拉病毒具有强烈的致病性，其生物安全等级为4级(级数越大需要的防护措施越严格，艾滋病病毒与SARS病毒均为3级)，在以往的疫情中病死率从25%到90%不等。2014年暴发于西非的埃博拉疫情是有史以来最大的一次疫情，已经造成超过2.5万人感染，超过一万人死亡;其中塞拉利昂超过3800人死亡。为积极配合国际援助西非埃博拉疫情防控，2014年9月，我国政府先后派出了以中国疾病预防控制中心、中国军事医学科学院和中国医学科学院为主的中国援非抗埃检测队、医疗队和公共卫生培训队，在西非塞拉利昂持续工作10个多月，协同开展埃博拉疑似病例的检测、诊疗以及相关培训。

　　2014年7月至11月期间，在塞拉利昂的五个大区检测的3000多份埃博拉病人样本中，成功分离测定175株病毒全基因组序列。通过对于这些病毒基因组的系统分析，得到一系列重要的研究发现。首先，发现埃博拉病毒的进化速率相比于暴发初期明显降低，由每年每千个核苷酸位点2.03次突变减少为每年每千个核苷酸位点1.23次突变。在此之前以美国研究团队为主发表的研究成果提示了埃博拉病毒突变速率远远高于历史数据，接近流感病毒的进化速率，这一结果引起了广泛的争论——进化速率的大幅提升将会给埃博拉疫苗和药物的研发造成巨大的影响。而我国团队的最新研究数据和结果确定了埃博拉病毒的进化速率并没有大幅增加，而是与历史平均速率相仿。之前的研究结果只是病毒特定进化时期的瞬时表现。

　　同时，最新的研究成果还提示，埃博拉病毒的遗传多样性持续增加，相比于之前的报道，本研究发现了440个单核苷酸多态性位点，其中有四分之一的位点是非同义突变位点，即有可能造成病毒蛋白结构和性质的改变。这些位点在今后的研究中应该被重点关注。同时，还发现了病毒进化的差异性位点，它们可以用作病毒分型的重要标记。通过病毒基因组比较分析，我们还注意到了在6个患者体内的病毒存在串联突变的情况，这一发现在埃博拉病毒中尚属首次报道，关于其背后的生物学意义，还需要进一步的科学探索。

　　该项研究工作由国内几家优势单位合作完成，包括中国军事医学科学院、中国疾病预防控制中心、中国科学院、中国医学科学院，泰山医学院、华大基因研究院等。中国军事医学科学院微生物流行病学研究所所长曹务春，中国疾病预防控制中心副主任、中国科学院微生物研究所研究员、中国科学院院士高福，中国军事医学科学院院长、中国科学院院士贺福初为文章联合通讯作者。

　　图一.埃博拉病毒采集分布、传播路线和进化动力学。a.埃博拉病毒样本采集与测序区域;b.埃博拉病毒在塞拉利昂的潜在传播路径;c.2014年埃博拉病毒的进化速率;d.埃博拉病毒有效种群增长趋势

　　图二.埃博拉病毒的基因组变异与基因多态性。

　　导读：解决看病难看病贵，一直是我国医改的目标，甚至是决定其成败的标杆。公立医院改革被视为达成这一目标的关键环节。由于这一问题的复杂性，管理方一度难有破冰之策。在人们翘首期盼之时，国务院公布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下称《实施意见》)，公立医院改革终于迈开步伐。

　　在减轻老百姓的看病负担方面，《实施意见》提出的一个重要措施是“破除以药补医机制”。具体到县级公立医院改革中，就是要推进医药分开，取消药品加成。换句话说，就是不允许县级公立医院通过卖药赚钱。政策是非常好的，但效果如何，可能还是要看实施过程中的一些细节和环节。

　　首先，取消药品加成，只是有限地降低看病费用。但药费只是老百姓看病费用中的一个组成部分，除了药费之外，还有各种检查费和诊疗费等，对于某些病人来说，也许那些费用才是大头。因此取消药品加成对于减轻老百姓看病负担作用究竟有多大，还要在实践中具体问题具体分析。

　　其次，医疗机构因为取消药品加成导致收入减少，为了维持正常运营，就必须通过其他渠道增加收入。《实施意见》给出两个解决方案：一个是增加政府补助，一个是提升其他医疗服务项目，特别是体现医务人员技术劳务价值的服务项目的收费。毫无疑问，“提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”对于激发医务人员的工作积极性是一个正确的政策选择，然而这又几乎必定会部分抵消病人因为降低药品费用所享受的好处。搞得不好，甚至会增加某些病人的负担。

　　如果不能改变公立医院在现行卫生管理体制下享有的垄断地位，就很难改变其一边利用政策优势拿政府补贴，一边又利用现行政策在医疗服务市场逐利的现状。《实施意见》为了弥补医院因取消药品加成而造成的收入减少，明确规定“中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入”。对于县级公立医院来说，这无疑是利好。

　　但是这种利好并不会降低县级公立医院在医疗服务市场上的逐利冲动。只要没有禁止公立医院通过运营收入来弥补成本消耗，相信任何一个院长都会做出“尽力提高医院收入”的理性选择。所以，以药补医的根子，不全在“药”上。在“药”上“下工夫”的同时，可能还要引导好医院的市场逐利行为和意识。

　　然而，政府有时候干预过多，有时候又疏于管理。比如，在卫生行政部门的管制下，医疗卫生服务价格被定得很低，医院又得不到足够的财政支持。巧妇难为无米之炊，医院无法弥补成本消耗，于是就允许医院自己创收。这当然调动了医院的积极性，于是医疗费用一路上涨，引发了群众不满。于是又规定医院药品不能盈利太多，只能加成15%。

　　没办法，为了提高收入，医院只好选择进最贵的药。可以试想，如果破除医院的垄断地位，让医院作为真正的市场主体在医疗服务市场上公平竞争，作为理性的管理者，许多医院的院长都会为了医院的利润而主动提升医疗服务质量，降低服务价格，购进价格更低的药品以降低虚高的药价，并尽最大努力提升服务效率。

　　事实上，在一些地方鼓励合理竞争的激励下，某些公立医院甚至不需要政府的补助也一样能够降低医疗服务价格，从而解决老百姓的看病贵问题。广东省高州市人民医院在没要政府一分钱的情况下，通过提高医疗服务质量、控制自身成本、提升服务效率，其医疗服务价格比同级别医院降低了一半，从而创造了独有的“高州模式”，就是典型例证。