退休人员缴医保现实有必要 细节待推敲

　　◎ 随着我国人口结构的变化，退休人员不缴费、在职人员缴费的筹资模式已给医保基金带来了巨大压力。

　　◎ 医保基金是保险而非福利，财政资金为医保基金无限兜底没有先例。

　　◎ 退休人员医保缴费费率可能设定为退休金的2%，即当前在职人员参加医疗保险的个人负担部分，大约每人每月45元。

　　财政部长楼继伟日前撰文称，正在研究实行职工医保退休人员缴费政策。这一观点立即引发广泛讨论。有人表示，让收入不多的退休人员缴医保，在情感上难以接受;也有人认为，我国医保基金面临前所未有的收支压力，若要维持收支平衡，须改变在职人员为退休人员托底的现状。究竟该如何看“退休人员缴医保”这个热点问题?

　　自1998年建立城镇职工基本医保制度以来，我国始终采用退休人员不缴费、在职人员缴费的筹资模式。这一模式，在很长一段时间内，保证了退休人员的医保质量和水平。但近年来，我国人口结构发生了持续而深刻的变化。

　　数据显示，截至2014年底，全国职工基本医疗保险参保28296万人，其中退休人员7255万人，这意味着不到3个在职人员正负担着1个退休人员的医保，而退休人员仍在快速增加。“城镇职工医保基金赤字危机已迫在眉睫，基金增收压力更加严峻。职工医保统筹基金结余的40%，集中在广东、江苏、浙江等东部省份，其他省份大部分处于赤字边缘。”中国社会科学院经济研究所朱恒鹏分析说。

　　面对医保基金的压力，有人提出疑问：为何不用财政来兜底?

　　事实上，医保基金是保险而非福利，财政资金为医保基金无限兜底的做法，在国际上也没有先例。换言之，医保基金的保险本质，决定了其应由参保人员来承担义务，享受权利。如果退休职工不缴费，则压力将全部由在职人群承担。即便强令财政资金担下这份责任，最终也会增加全民税收负担。

　　那么，职工医保退休人员缴费是否具有合理性呢?

　　从国际上来看，退休人员缴费是通行做法。北京大学中国公共财政研究中心主任林双林介绍，目前主要存在三种退休人员缴费的模式：一种是用退休金缴纳个人负担部分，例如法国、德国、日本;一种是工作时预缴一部分用于年老时的基本医疗，但要享有更多的保障项目还须退休后再交一些，例如美国;还有一种家庭医疗保险，例如，韩国、日本等。

　　从我国情况而言，需进一步实现基金的精算平衡，体现社保的公平本质。2005年到2015年，国家连续11年上调企业退休人员养老金，平均年增幅达到10%左右，从月人均约710元提高到约2300元。而城镇职工医保建立时间尚短，存在大批缴费时间很短但已退休的人员，退休人员的缴费年限只需达15年至25年就可退休后不缴费、终身享受医保待遇，缴费根本无法弥补其医保支出，失去社保权利义务相对等的公平本质。

　　此外，我国现行医保制度间存在的差异需要逐步缩小直至融合。目前城镇居民医保和新农合都采取终生缴费制，即只有当期缴费了方可享受当期的医保待遇，而职工医保退休人员却不缴费。随着不同制度间的融合，缴费水平、缴费模式、待遇水平等都将进行调整，并趋于一致。

　　退休人员缴费多少算合理?这也值得推敲。目前我国医疗保险缴费率为工资的8%，其中企业为6%、个人为2%。有一种普遍的猜测认为，退休人员需个人负担8%。例如，以养老金平均每月2250元为缴费基数，退休人员需要按8%的医保总费率每人每月缴纳180元。“这种提法不符合该政策建议的初衷，也有悖于其他国家退休人员缴费的实践。”林双林说，从其他国家情况来看，退休人员只是负担个人原本需负担的部分，而不是全部缴费;我国在居民医保中也是采取“政府补助+个人缴费”相结合的方式，对于退休的老年人亦是如此。林双林认为，这一缴费费率可能设定为退休金的2%，即当前在职人员参加医疗保险的个人负担部分，大约每人每月45元。

　　综合来看，职工医保退休人员缴费确实存在可能性和可行性，但如果实施这一方案，一些细节问题应该仔细推敲、认真研究。比如，是实行强制还是自愿;是否要同步调增退休人员的退休金水平，以弥补因医保缴费带来的个人负担等。“还需要进行医疗费用控制方面的改革，例如总额预算，按病种付费等国际上普遍采用的措施。”林双林建议说。

　　不过，对于减轻医保基金压力而言，启动退休人员缴费或许只是“开源”的手段之一，控制医疗费用快速增长的“节流”措施也不可忽视。2014年全国卫生总费用达35312亿元，是医改启动前(2008年)的2.4倍。“社会医保制度要可持续，需要将钱都花在刀刃上，该花的要花，不该花的坚决不花。”朱恒鹏说。

　　1月8日医保是百姓看病就医的基本保障，然而在部分地方，一些患者发现，用医保看病，却可能被医院以“定额用光”的理由拒绝收治。

　　这一现象的背后，反映的是在医保基金支大于收趋势下医院的担心。“开源”“节流”，这些措施，能否有效防范医保基金“穿底”风险，让医保病人看病不再难?

　　过度“节流”，医保看病犯了难

　　用医保卡买洗发水、卫生纸甚至零食等情况一度在很多地方存在。去年，武汉部分药店医保卡违规刷卡被媒体曝光。这种套取医保基金的手法被曝光后，武汉市人社部门开展了“整治风暴”，规定一经发现直接亮“红牌”取消定点医保药店资格，两年内不得再申报。记者近日到一些医保定点药店走访时发现，除正常药品外的消费已经无法实现，一些药店的营业员对记者强调，现在医保卡只能买药。

　　在各地医保管理趋于严格的同时，值得注意的是，在一些地方由于部分医院过度“节流”，患者正常的医保医疗需求受到影响。

　　记者了解到，长春市部分医院为了不超过医保资金使用限制，对收治医保患者作出了限制，一些医院甚至专门拒收医保患者，给急需用医保卡就医的患者带来了麻烦。

　　长春市民于女士此前患脑出血，被送到一家大型三甲医院进行救治。当家人提出用医保卡办理入院手续时，却被告知没有床位，院方要求于女士转院治疗。于女士家人无奈选择全自费，院方才同意收治。

　　据了解，患者用医保看病，医院和医保中心之间要为限额的事反复沟通，手续也多。如果定额用光，超额部分医保部门无法为医院兑现，医院为了避免“损失”只能拒收医保患者。长春一家市级医院的护士透露，医院限制收治医保患者后，有的科室患者数量下降了一半。

　　警惕医保基金支大于收趋势

　　部分医院过度“节流”的背后，原因值得关注。有统计显示，目前已有部分地方的城镇医保基金面临收不抵支压力。

　　据人力资源和社会保障部公布的年度统计公报，2011年至2014年，全年城镇基本医疗保险基金总收入同比增幅约29%、25%、19%和17%。同时，医保基金支出增幅约为25%、25%、22%和20%。

　　中国医疗保险研究会副会长梁鸿教授认为，我国医保基金支出增幅大于收入增幅的现象或许会越来越严重。我国人口老龄化加剧，医疗新技术、新药械越来越普及，并纳入医保支付范畴，城乡医保统筹正在扩大，这些因素导致医疗费用攀升，也让许多城市医保基金“扭盈为亏”。

　　华中科技大学健康政策与管理研究院院长、同济医学院教授方鹏骞表述，医保基金继续“开源”已经很困难，目前政府和企业为医疗保险承担了很大的比例，如果经济状况不扭转，医保基金“穿底”风险可能会提前。

　　上海市卫生发展研究中心主任胡善联教授说，近年来我国医药费用年均增长幅度较快，因此除考虑正常医疗需求增加外，科学有效控制医疗费用不合理增长也显得十分迫切。

　　“三医联动”或是良方

　　面对医保基金支大于收趋势带来的压力，中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为，医保部门不能简单地限定医保经费使用的额度，更要开展精细化的管理查堵漏洞。他表示，我国已有一些城市，例如广东湛江引入第三方支付评审服务，对每一笔医保经费进行审核，起到了较好的监管效果。

　　梁鸿认为，城市医疗服务水平高价格高，而农村医保缴费偏低，给基金带来压力。他建议建立国家级的医保风险准备基金或者调节资金进行托底保障。

　　专家认为，要从根本上解决问题，还需医疗、医保、医药三大领域改革实现“并驾齐驱”、协同推进。方鹏骞认为，“三医联动”是医改设计的核心内容，不仅能解决老百姓看病贵的问题，还可协调解决医院、医药领域中存在的问题。

　　“三医联动这个设计是针对三大机构的良性互动。三个领域改革同步进行，医院积极性提高，服务效益提升，医药厂商盈利，医疗费用降低，最终百姓会受益。”方鹏骞说。