第二十六届长城国际心脏病学会议

　　冠心病管理——关注女性人群

　　在第26届长城国际心脏病学会议上，北京大学第一医院老年内科主任刘梅林教授主持了“女性健康科普论坛”。刘教授在冠心病及血脂异常等心血管疾病管理方面有深入的研究和丰富的临床经验，并且对女性这一特殊人群的管理有独到的见解。为此，我们在会后对刘梅林教授做了专访。

　　刚才您主持了女性健康科普论坛，作为心内科医生平时您在临床实践中会遇到女性患者，可能她说我有冠心病，这种情况下您会有一些什么样的诊断和治疗的独门诀窍?

　　刘梅林教授：诀窍倒也谈不上。大家在临床工作中，面对女患者都自觉压力大，因为女性患者往往就诊时有很多的主诉，比较情绪化，通常叙述问题的重点不突出，导致医生难以在很短的时间内确立诊断。因此，在很多时候，面对目前的医疗环境，医生的工作压力比较大，可能就没有足够的时间留给这些患者，容易导致症状的鉴别诊断困难和疾病诊断延误。我们接诊女性患者时要尽可能的多给她一些时间，让她有时间梳理自己的思路，而且要仔细询问病史和症状，做好鉴别诊断。例如，胸闷症状特点，是不是典型的心绞痛，等等。尽管我们在宣传的时候强调女性的症状通常不典型，但是实际上有些女性还是有典型症状的，关键是医生要善于去捕捉。

　　对于大部分女性而言，在绝经期前和绝经期后确确实实有一些不同。不能说年轻女性肯定不会得冠心病，但几率是低的，再加上症状不典型、主诉不明确的时候，如果没有早发心血管病的家族史或者危险因素，这些女性的冠心病风险相对比较低，鉴别诊断相对容易一些。对于绝经期后及绝经期的女性，本身症状不典型，同时还暗藏着一些严重的问题，容易被漏诊，所以更需要根据危险因素评估进行危险分层，还要做一些客观检查去确定她到底有没有问题。具体来说，所有女性在排查冠心病时都要做心电图，但是有些女性的心电图可能是正常的，如果患者反复出现症状，应该进一步做其他检查。我个人反对盲目地给患者做冠脉造影、CTA等检查，应尽量减少不必要的检查;应该把病史询问和查体放在前面，再结合危险分层来决定怎么办。运动负荷试验，包括运动超声负荷以及运动同位素检查，有助于筛查女性的冠心病，尽管假阳性、假阴性率都相对高，但不失为一种安全有效的检测方法。经过认真评估高度怀疑有冠心病的患者，再做冠脉造影、CTA进一步明确诊断。

　　在整体治疗上，女性患者往往有两个极端，一个极端就是医生说什么她都不信，还有一个极端是什么都信。对于这两类患者，一方面要做正确的引导，希望她能科学地看待自己的疾病，尤其是在焦虑抑郁等心理异常方面，应该给一些疏导。当然这需要有经验的专科医生去做。在心脏病治疗方面，一要关注女性对药物反应的特殊问题，二要给一个相对妥善的药物。我认为还是要按指南或专家共识建议去做，让女性得到积极、规范的冠心病管理，包括生活方式改善和药物治疗。冠心病患者的药物治疗包括抗栓、降脂、降压和降糖药的使用问题，需要个体化的选择。如果明确了冠心病诊断，必须做好二级预防。

　　女性尤其绝经后女性一级预防该怎么做?对于低危的人群，用药后患者不一定获益;对于有血脂异常、血糖异常或血压异常的女性，一级预防是重中之重，应该树立理念，做好防控，个体化选择和药物的剂量，结合女性个体的特点来考虑。

　　医您刚才提到了降脂的问题，那么血脂正常的冠心病患者还需要降脂吗?为什么?

　　刘梅林教授：现在血脂实际上没有正常值，应根据患者的危险因素来判断血脂异常水平。如果是非常高危的患者，其血脂应该尽量降到一个比较低的水平。如患者的基线值就很低，那么降到多少合适，现在并没有临床证据证明怎么样是最好的，现有证据支持国外指南推荐的70mg/dL(1.8mmol/L)以下的水平。对于女性冠心病患者或者是合并多种危险因素的患者，应该还是以指南推荐数值为目标。

　　临床上，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要治疗目标。如果LDL-C不太高，甚至是在我们认为的合理范围之内，则要关注非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL)，因为这里面包括LDL-C之外的可能致病的胆固醇。这时候，non-HDL应该作为进一步的干预的目标。non-HDL如果控制得当，女性还是能获益的。干预血脂的时候，女性更容易出现调脂药的不良反应，包括他汀、贝特和烟酸类药物的不良反应。这时候肯定不是强调剂量越大越好，而是要有一个相对的目标，不同的危险分层，界值是不一样的。

　　有一种冠心病叫做“沉默型冠心病”。您认为哪些人群是沉默型冠心病的高发人群?这些患者又应该接受哪些检查?

　　刘梅林教授：“沉默型冠心病”主要是指无症状的冠心病，实际上也就是有心肌缺血甚至很严重的心肌缺血而患者完全没症状。糖尿病患者容易出现“无症状冠心病”。因为糖尿病患者神经末梢易受损害，所以患者心肌缺血往往症状不典型，甚至毫无症状，等出现严重症状到医院就诊时往往就已经是大面积的心肌梗死，甚至出现危及生命的情况了。还有一类是老年人，因为老年人反应比较迟钝，所以有时候出现活动时轻微气短或者轻微乏力，他不认为是心肌缺血引起的，而是觉得因为年龄大了。对于这两个人群，我们都要格外的小心。此外，还有一些患者对什么都不敏感，这不具备普遍性，而是个体化的问题了。对于具有危险因素的人群应该加强筛查，比如说通过运动负荷试验、12导联的实时Holter监测，经过评估后看是否存在无症状心肌缺血，并针对综合危险因素进行预防和治疗。

　　心衰患者管理应该怎样做

　　由北京阜外心血管病医院张健教授主持的“中国心力衰竭注册登记研究”已经公布了初步研究结果。在第26届长城国际心脏病学会议上，医脉通就心衰患者管理的问题对张健教授做了专访。

　　之前8月份的时候，您已经在会上介绍过“中国心力衰竭注册登记研究”的初步结果。那么，您觉得这个结果对我们国家心衰患者的管理有哪些启示?

　　张健教授：“中国心力衰竭注册登记研究”截至2014年底纳入了8516名患者，做了一个初步的分析，发现了一些问题。

　　首先，从心衰患者非住院期间治疗来看，普遍存在着规范化治疗做得不好的问题。具体来说，包括各种药物的使用率都是比较低的，比如ACEI、β受体阻滞剂等。同时，经过住院治疗后，虽然出院时这些药物的使用率有所提高，但整体也还是比较低的，大部分都是在50-60%之间，仍然低于国际水平。特别是在一些欠发达地区问题更多些。

　　第二，在心衰复发的诱因方面，感染依然是最主要的一个问题，还有20%的患者是由于劳累、情绪紧张、心肌缺血事件、容量和饮食管理不佳等因素导致。这就提示我们要注重患者出院后的教育，要进一步强化对这类问题的认识，包括提高预防感染的观念(如：感冒等)，保持健康的心态，做好容量和饮食的管理，注重科学的、循序渐进的运动方案等。

　　第三，研究还发现我国心力衰竭的疾病合并情况(或称为可能的病因)。目前，在我国主要包括：高血压(54.6%)和冠心病(49.4%)。这就对我们今后在危险因素控制方面有了明确的提示，需要进一步加强对这些基础疾病的控制，尽量延缓心衰的发病。

　　您刚刚提到患者教育的问题，不光是营养，体重也是其中的一个问题。

　　张健教授：是的。

　　那我们也知道，最近有一些研究反复提示了“肥胖悖论”的问题，您是怎么看待这一问题的?

　　张健教授：体重是有一个正常范围的，它在一定范围变化时正常现象。所谓的“肥胖悖论”是针对一些晚期的患者，比如一些晚期癌症患者，这样的患者如果太瘦了是禁不起疾病折磨的。非常消瘦对抵抗预防疾病是不利的，而合适的体重是有必要的。但是肥胖是明显的心血管病危险因素，这依然没有因为所谓的“肥胖悖论”而有所改变。

　　我们要如何对患者进行体重管理呢?

　　张健教授：进行体重管理，我们要尽量让患者在正常体重范围之内，合理锻炼，让肚子上的脂肪能移到肌肉里去，形象的说下就是尽量不要让患者有太大的肚子。通过合理锻炼，科学饮食管理以后，使得患者的肌肉存量更多一点，脂肪的含量更低一点，这样就好了。也就是过去反复的讲的，不要做一个“苹果”(腹型肥胖)，可以成为一个“梨”。

　　心衰患者在运动锻炼的过程中，您会不会强调要特别注意什么?

　　张健教授：有的。心衰的患者一定要循序渐进、个体化的锻炼。如果锻炼强度太大对心衰患者是有害的。因为，心力衰竭患者的心脏储备是有限的，在恢复过程中，一定要在医生的指导下做能够锻炼，又不过度增加心脏负荷的锻炼，需要循序渐进，由轻到重的锻炼过程，而坚决不能做超越心脏负荷的过度锻炼。

　　所以您也会给患者开出运动处方。

　　张健教授：我们开出的“运动处方”，通常就是让患者给心脏留有储备。做一个精细的运动处方是非常困难和不可行的事情。存在着如何给不同的患者、不同的疾病状态定量化的问题?最近一直在探索心肺运动检测指导下的锻炼处方，然而，还是在研究中，也积累了一些经验。但在临床中，我们通常是这样告诉患者的：“如果您能够走一千米，那么就先走五百米，留一点储备;休息一会后可以再锻炼一会，每次都不要到极量，要在锻炼前后都没有劳累的感觉。”这是非常必要的。

　　难治性高血压怎么破

　　2015年10月30日，在第26届长城国际心脏病学会议上，医脉通就难治性高血压治疗的一些热点问题采访了北京大学人民医院心内科孙宁玲教授。

　　孙教授，您好。非常感谢您在百忙中接受医脉通的采访!临床中有难治性高血压患者，也有假性难治性高血压患者。您认为应该如何去识别这些患者?

　　孙宁玲教授：难治性高血压是指用药物治疗无效的这些情况，但是药物包括三个和三个以上，用了足够量同时还用了一定时间仍然血压控制不佳，我们才称之为难治性高血压。而假性难治性高血压是指，用药量不足或联合治疗不够，或患者治疗的依从性差(未按医嘱服药)或者一些动脉硬化非常重的患者以及一些血压白大衣高血压的患者，这些病人的血压控制不好可能为假性难治性高血压。对这些患者可以通过改善患者依从性，动脉弹性的测定以及动态血压测量进行鉴别。

　　有些依从性不好的患者，比如患者说他吃了四个药或三个药，其实他根本没吃。现在有一些方法来检测，例如对尿液中药物的检测，通过质谱的方法来测患者吃了什么药，这是属于科研方式来进行检测的。另外就是通过调研方法，比如医生给了患者五个药是不是都吃了，我们在临床试验中会让患者把剩余的药物交回来，这样就可以知道患者几个药吃了，几个药没吃。这两种方法都可以判断患者的依从性。

　　另外，通过动态血压监测和家庭血压监测可以排除白大衣高血压。因为有一些人属于白大衣高血压，他的血压也是控制不好，一见医生就高，吃了好多药，而他的血压实际上并不高，通过动态血压监测和家庭血压监测就可以鉴别出来。

　　今年的ESC年会上公布了PATHWAY-2和PATHWAY-3试验，氢氯噻嗪和阿米洛利联合以及螺内酯均取得了很好的疗效。作为一线降压药物，临床上我们应该如何选择利尿剂呢?哪些高血压患者可选用利尿剂?

　　孙宁玲教授：PATHWAY-2和PATHWAY-3主要是评估了难治性高血压患者接受不同的治疗程序或药物的降压效果。PATHWAY-2研究显示了螺内酯的降压优势，而PATHWAY-3研究表明氢氯噻嗪和阿米洛利联合可以实现双赢。临床上噻嗪类利尿剂和螺内酯这样的排钾和保钾利尿剂联合应用可以改善降压效果，同时减少不良反应。对于难治性高血压患者，如果使用了噻嗪类利尿剂仍然无效，还可以加螺内酯，这种保钾和排钾利尿剂的联合治疗能使血压进一步降低。一般来说，我们国家使用螺内酯的患者不多，大部分患者都是使用固定复方中的氢氯噻嗪，这里面氢氯噻嗪剂量是比较小的。还有一些患者使用了噻嗪样利尿剂吲达帕胺。中国人的钾摄入偏少，而盐(钠)摄入比较多，因此服用利尿剂虽能显示疗效，但是会使血钾进一步减少，对此在使用噻嗪利尿剂后加保钾利尿剂阿咪洛利或螺内酯联合治疗，可以协同降压还可弥补血钾低的不良反应。

　　在联合方案中利尿剂与ARB或ACEI联合，这是一种较好的联合形式。醛固酮受体拮抗螺内酯虽可以作为难治性高血压，但患者可能不能长期坚持服用，因为他的不良反应较大，耐受性低，特别是男性的性功能和一些代谢上问题可能使一些患者不能长期坚持用药。现在有一些新型的醛固酮受体拮抗剂已经进入研究和市场，但价格偏高。

　　此外，对于难治性高血压，除了药物治疗以外，有可能以后非药物治疗也是一个方向，比如RDN。目前RDN技术是存在争议的，它还处于研究阶段，如果RDN处于一个实质性的改进阶段，那么可能难治性高血压也可以用这种技术来解决。

　　降压治疗中利尿剂的使用率并不高，其中一个原因是对副作用的担忧。临床中如何减少应用利尿剂带来的代谢不良反应?

　　孙宁玲教授：首先，我们要发现不良反应，也就是当患者服用利尿剂以后的一周或者是一定时间内要定期的查一些主要的指标，包括血钾水平。如果血钾结果可接受，那么我们就不用改变利尿剂的用量;如果血钾下降了，则要补钾。第二，是通过联合ARB或ACEI来减少低血钾的发生。因此利尿剂应当低剂量，一般氢氯噻嗪12.5毫克，吲达帕胺1.25mg。低剂量的利尿剂联合一个常规剂量或者大剂量的ARB的话，那么副作用会降到最低。目前的数据显示，中国人服用一个固定复方制剂发生低血钾的比例大约为1~5%，除非患者是原发性醛固酮增高症等其他疾病。应该说在固定复方中低剂量的利尿剂相对还是令人放心的。