互联网医疗远未开场 集中下注有大风险

　　与美国数字医疗的持续高额投融资环境相比，中国数字医疗的投融资金额始终不高。这是源于中国的互联网医疗受制于体制和市场现状，始终无法找到可以快速复制的具备盈利能力的商业模式。在经过2014年的投资热潮之后，资本对各类项目总体变得更为谨慎，2015年的总体基调是接盘。各类产业基金和大公司开始对过去一年所投的项目在筛选后接盘，在承接的过程中，资本的逻辑偏好更多集中在有意义的流量和资源上。比如说，挂号的流量要比纯粹线上的流量有意义，能对接优质医疗资源的比对接普通资源的有价值。

　　在这样的逻辑推动下，资本开始对一些可能在未来变现的资源集中下注，从而推高了单个公司的估值和融资金额。由于资本的集中下注往往意味着对市场发展方向的认定和被投公司可能迎来大规模的增长，这让市场错觉互联网医疗已到下半场。未来将是小公司纷纷被并购或退场，大公司可以一路高歌猛进直至上市。

　　与其他互联网领域不同，互联网医疗领域的高额投资并不是因为业务模式已经成熟，通过资本的强力推动来角逐市场份额，而是因为资本也怕犯错。在互联网医疗领域，绝大部分项目实在无法找到盈利点，烧钱也烧不出未来。而几个融到巨额资本的，则都有一些收入，虽然不高，但至少有些收入，而且还在增长。正是因为害怕犯错，一些大型基金对大部分没有把握的早期项目已经不再投入，而对已经融资到中后期的项目则依旧有热情接盘。资本的出发点不是这个项目当下能否快速增长，而是其讲的故事能否卖给下一个接盘者。

　　但在长期扭曲的医疗服务市场，互联网医疗最大的问题是盈利天花板明显，每项业务看似能赚钱，但始终无法做大。这就导致一个公司即使有多项业务且都能挣钱，也无法做大。在一个需求扭曲(小病大治)和供给不足(合格的值得信赖的医生匮乏)的市场，无论怎么做都无法去改变用户行为，最终只能顺从这个体系并进而依赖这个体系。而作为核心控费工具的互联网医疗，其本质是要帮助支付方和用户共同去控制服务方和产品方的行为。如果要求互联网医疗顺从这个体系，不仅与其自身的内在价值冲突，也注定了其无法真正获得发展。

　　因此，从市场发展的自身逻辑来看，互联网医疗在中国尽管做出了诸多表面的创新，但因为与目前被扭曲的市场本身存在不可解的矛盾，其发展始终无法获得突破。目前的绝大部分项目仅仅是完成了从0到1的变化，但始终无法从1跃到10。互联网医疗未来需要发展必须具备政策的东风和线下医疗体系的革命性变革这个两个核心要素，在这两点未有大规模的变化之前，谈互联网医疗的开场和收场都是一厢情愿。

　　举个例子来说，在美国医改之前，尽管支付方有着较强的动力去控费，但因为没有价值医疗的内在理念和相关措施，支付方始终没有推动将远程问诊作为线下问诊的有效补充和替代。这也就导致成立于2002年的Teladoc始终无法获得大发展，直到2013年医改后，Teladoc在两年半的爆发式增长后即成功上市。因此，早就存在于市场上的互联网医疗公司并不能代表互联网医疗行业已经成熟，真正的开场必须是其获得大规模发展的契机，也就是2013年的美国医改。

　　而且，美国互联网医疗的发展也为进入时点给出了启示，早期进入的企业并不能发展得很好，而很多后期的进入的反倒有后发优势。比如医生社区Doximity成立时间最晚但发展最为迅速，目前已经有全美超过一半以上的执业医生加入了这一社区。而QuantiaMD和Sermo尽管成立时间较早，已经有10年左右的历史，但只拥有全美1/4以上的执业医生。Doximity之所以后来居上，这与其独特的发展模式有关。因为其较好解决了面向医生平台的伦理困境，最终获得了医生的信任。

　　从上述案例可以看出，支付方的政策将是互联网医疗发展的重要推手。但是，光有政策还远远不够，需要线下的需求和供给能够匹配。就远程问诊来说，中国的病人在线下获取普通医生的问诊并不麻烦，而且无需预约。但因为中国合格而可信赖的医生匮乏，依旧造成了供给的短缺。即使支付方在中国也推动价值医疗，远程问诊也无法在中国获得爆发式增长，因为供给无法跟上。

　　因此，互联网医疗需要发展，关键还是需要线下的医疗体系得以修复。而要修复线下的医疗体系，则是一个长期的过程。首先，人才的培养不是一朝一夕就能完成。中国只有40%不到的医生是本科以上学历，光从学历上确实就很难让病人对大量的基层医生产生信任。医生的培养是个长期的过程，而且医疗是个经验非常重要的职业，不是速成就能培养出好人才的。其次，扭转依靠产品盈利的模式，转变医生服务的经济动力。医生只有不再从产品获利，才能真心实意地做好服务，也就真正的减少了医疗的浪费(开很多不必要的检查和药品)。最后，医疗服务的支付市场变革。在政府无法拿出大量财政补贴的情况下，未来的支付体系必然是以医保为核心，以商保为补充的格局。在不断演变的新型支付体系下，医疗服务的价值体系必然向严格限制服务方的行为发展，原有服务机构无法适应新局面的情况下，这也将带动大量新型服务机构的诞生。通过不断的博弈，最后达到一个相对优化的市场。

　　在没有业绩支撑的前提下，目前一些互联网医疗公司的估值已经过高。在一个长周期的行业，尤其在一个市场还远未开发并充满不确定性的行业，高估值其实是一把随时会落下的达摩克利斯之剑。随着市场的演变，如果在短期内无法找到可快速发展的路径，无论是资本还是创业公司都将面临巨大的风险。

　　从合理用药、医保控费、医院改革等方面综合考虑，对辅助性用药的监控有一定必要性，但通过行政手段进行某些强制限制并不科学。

　　近日，地方对辅助用药的监控继续升温。北京之外，云南省涉及122个辅助用药品种的目录在坊间又一次引发关注。

　　近一年来，医保控费力度不减，加之国家卫计委控制药物滥用，要求医院药占比必须达标，并且如上海等已强制要求各级医院使用中成药的数量，综合因素促使医院调整用药结构，向辅助用药“开刀”有其合理性。

　　系列措施之下，医院终端用药必受影响，部分非治疗性中成药可能成为辅助用药监控政策冲击较大的类别。医保目录内的非基药、非治疗性产品也可能成为被医院采购目录剔除的主要方向。

　　地方会跟进?

　　今年以来，国家层面对医院合理用药的要求已有所强调。国务院办公厅2月下发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品，明确医师处方权限。地方主管部门制定有关辅助用药的监控目录有了一定的政策支撑。

　　随后，地方主管部门陆续推进落实文件要求。2015年7月，安徽省下发《关于建立重点药品监控目录预警管理制度的通知》，强调建立全省价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，对全省各级医疗机构药品采购使用情况进行连续性监测分析，但尚未有明确目录下发;8月，云南下发《关于开展临床合理用药问卷调查的通知》;9月，北京21个辅助用药监控目录流出。

　　资料显示，此前国家有关负责人在强调全国合理用药时已提示医疗机构，各医院必须提早起步，做好应对药物政策变革的准备。随后，记者从北上广等地多家大医院了解到，近一年来各大医院已在加强对各科室用药的要求，但并未明确实施如辅助用药监控目录这样的措施。

　　国药控股高级顾问干荣富告诉本报记者，安徽、北京、云南三地先后明确要制定相关监控目录，加之国家层面已有文件指导，预计后续仍有地方会制定类似的监控目录。

　　丽珠医药集团总裁陶德胜告诉记者，辅助用药并非可有可无的产品，国际上将此类药物称为“支持性用药”。拿肿瘤疾病治疗来说，“化疗药物可以比喻为红花，有关的支持性药物则是绿叶，红花需要绿叶衬，红花可能只有一朵，绿叶可以有很多片，这与数量无关。”陶德胜指出，临床上如果不使用支持性药物，很多患者由于体制因素甚至无法支撑化疗全程，并且很多支持性药物在一些手术中是必需的。“从合理用药、医保控费、医院改革等方面综合考虑，国家对辅助性用药的监控是可以理解和接受的，也有一定必要性，但不能一刀切，通过行政手段进行某些强制限制同样不科学，疾病的治疗和用药仍需将选择权交给医生和医院。”

　　企业承压

　　如果地方跟进制定出台类似监控目录，辅助用药产品可能会受一定冲击，而影响的关键在于目录出台之后医院如何执行。

　　依照云南规定，各医院必须对用药金额排名前20位的注射用辅助治疗药品进行专项处方点评，若连续3个月某药均进入排名前20位，且第3个月用药不适宜率仍超过10%，则该药应停止在医院使用，本年度内不得恢复使用。

　　显然，如果按此要求，用药金额较大的辅助用药产品将面临较大压力。比如云南和北京目录中均包含的神经节苷脂、前列地尔等在样本医院终端的销量都比较靠前。

　　浙江某企业政府事务人士指出，如果现有政策组合有力执行：药占比达30%或以下，医保控费继续，总额预付金额增长不能超过7%，各地的药品采购数量强化控制，比如上海要求三甲医院中成药不超过300种，二甲不超过200种等，很多企业的产品将承压，再好的营销手段也会受到抑制。加之很多中成药产品缺少翔实的数据证明其临床疗效，因此中成药可能是受冲击比较大的类别。

　　“但从医院终端用药金额总量的影响来看，针对辅助用药的监控不会对医院整体用药总金额的增长产生很大影响。”干荣富指出，主要是体现在用药结构层面的变化上，某些产品可能会大范围后退，包括北京、云南目录中几个用药金额比较靠前的品类。而中药注射剂产品、心血管类中药产品的增长已经受到明显的影响，未来预计肿瘤类辅助用药产品也会承受一定压力。

　　从目录看，干荣富分析，医保目录内的非基药产品受冲击可能更大，基药目录内产品由于价格相对低廉，且多为医保甲类，考虑的是医保可及性，受到的冲击反而会小。

　　陶德胜则指出，目前部分地方的政策会对企业产生一定影响，关键在于产品本身是否有足够扎实的临床研究，以及该产品对相关疾病的效果。“好药无论如何都会取得医生和市场的认可，企业既要重视政策执行，也不要过于担忧政策面的影响，应从市场开发和产品开发力度方面做好工作。”(杨俊坚)