重构医疗模式方能告别吊瓶依赖

　　2015年岁末，江苏省卫计委关于全面停止门诊输液的规定一度引发各方关注。

　　2016年新年第一天，医院也率先尝试叫停门诊输液，以规范诊疗行为，引导合理用药。以市中医院为例，明确规定普通感冒、慢性浅表性胃炎、外科轻伤等53个病种门诊将不予输液，确有需要输液治疗的病患，门诊医生会根据病情判断，按流程转入急诊输液。

　　“能吃药不打针、能打针不输液”，治疗手段应与病情相适应，这是医学的一个基本原则。过度医疗只会让治疗的副作用激增。如果一个患者能在门诊得到有效治疗，自然不必再接受输液。只有急诊或者住院才能输液的合理性即在于此。

　　在这个意义上，对于门诊输液，无论是江苏的“一刀切”全面叫停，还是我市两家医院向自己“开刀”，都符合现代医学原则，也有望遏制过度医疗行为。

　　实际上，输液滥用在现实中不仅是医学问题，更成为严峻的社会问题。

　　对医疗机构而言，动辄就进行静脉输液，为“以药养医”提供了市场，与医改大方向背道而驰;对患者而言，盲目的静脉输液，浪费钱还算小事，由此引发的细菌耐药性增强等问题，还会直接危害健康。

　　也正因为此，这几年，国家出台了一项又一项规范抗生素临床使用的规定，医院这一关是把住了，可民众的医疗观念却没变，奉行的依然是“大病小病、吊瓶治病”的医疗模式，“限抗”效果自然堪忧。

　　要彻底改变滥用静脉输液行为，需要从观念入手，重建合理的就医模式。

　　近年来，我市各大医院为规范输液，纷纷要求医生严格把好用药关，提高患者对正确输液的认知度，并由医务科和药剂科负责对用药情况进行复核、监控、处方点评等。

　　这些努力意在使“能输液别打针、能打针不吃药”的理念成为更多患者的常识，让“大病大治、小病小治”的就医原则成为更多人的自觉选择。

　　相信市区两家医疗机构的自发举措，能在维护患者健康、优化医疗资源、推进分级诊疗、预防药品不良反应、降低抗生素危害等诸多方面产生积极影响，我们也期待以此为起点，社会各方能拿出更大的勇气，从门诊开始逐渐规范输液，帮助患者构建起更为合理的医疗模式，让广大市民自觉告别“吊瓶依赖”。

　　基因组空间构象对于基因调控很重要，但我们对人类三维基因组结构的认识才刚刚起步。在本周的Nature中，Flavahan等人报导了通过突变的IDH1生成的异常代谢产物可能主要通过改变DNA的三维构象驱动癌症。

　　在世纪末的发现编码异柠檬酸脱氢酶1(IDH1)的基因变异往往与胶质瘤，脑肿瘤最常见的形式相关，这是意想不到的。IDH1蛋白参与柠檬酸循环代谢的过程，几乎在所有的细胞用于产生能量，而只是在2008年被联系到癌症。

　　突变的IDH1转换三羧酸循环分子异柠檬酸为异常代谢产物抑制TET酶。TET酶的作用是除去DNA上的甲基。甲基化的存在可以改变基因的表达，防止一些蛋白质的结合。启动子序列过量的甲基化，可以让肿瘤抑制基因沉默，导致癌症。已经证明抑制TET酶导致在IDH1突变的肿瘤超甲基化。然而，在这些肿瘤重的启动子超甲基化一般不与基因表达的变化相关，提示癌症相关的甲基化变化可能发生在其他DNA序列。

　　除了启动子区域，基因的表达可以被染色质的三维结构所调节。染色质的结构是非常复杂的，是由称为拓扑关联域(TADS)进化上保守的回路所定义。例如DNA序列之间的相互作用，使启动子和远处的增强子接触激活基因表达。这种相互作用在TADS中是更常见的。

　　TADS是由DNA结合蛋白如CCCTC结合因子(CTCF)彼此隔绝的。删除包含一个CTCF结合位点的DNA序列，已被证明会导致点的结构和基因的表达的变化引起肢体畸形。这强调了保持这些界限的重要性。值得注意的是，CTCF结合对DNA甲基化的变化敏感。

　　Flavahan等人表明CTCF结合位点的一个子集在IDH1突变的胶质瘤中是甲基化的，与CTCF结合位点随之减少。利用上百个胶质瘤和正常脑组织的基因表达数据，并使用从不同的细胞系的三维染色体构象数据，研究者发现了以前未知的TADs和胶质瘤突变的IDH1基因表达之间的相关性，提示TAD的边界可能被打破。

　　突变的细胞相关数百对基因，在跨越打破的TAD的边界。其中，PDGFRA和FIP1L1是最高度表达。PDGFRA基因是一个做进一步研究极有吸引力的候选，因为这是一个研究得很透彻的癌基因(突变激活或过表达时促进癌发生)。它在20%的重度胶质瘤中基因扩增。作者发现，在较低程度的IDH1突变的胶质瘤，在PDGFRA和FIP1L1之间的TAD边界的CTCF站点是甲基化的，且与CTCF结合减少。因此，虽然产生的较低和较重程度的肿瘤的机制不同，PDGFRA表达的增加，可能是胶质瘤的一个常见的主题。

　　Flavahan和他的同事发现，在IDH1没有突变的胶质瘤细胞中，PDGFRA基因启动子与自己的增强子强烈作用。互动模式与IDH1突变的肿瘤明显不同。在这里，有PDGFRA基因启动子和不相关的FIP1L1增强子之间有强烈的相互作用，尽管这两个遗传基因是由近90万个碱基对分开。这种异常的相互作用是PDGFRA基因启动子和自己的增强子之间大约五倍。这些结果表明，超甲基化打破边界可以允许FIP1L1增强子与 PDGFRA基因启动子相互作用，基因表达增加(如图示)。

　　确认DNA的甲基化是他们观察到的PDGFRA表达升高的原因，作者用降低DNA甲基化的药物处理IDH1突变的细胞。在与他们的假设一致，减少CTCF结合位点的甲基化，会增加CTCF结合和减少PDGFRA表达。相反，实验打断缺乏IDH1基因突变细胞的CTCF结合位点导致PDGFRA表达增加。因为在增强子-启动子的相互作用的变化产生了可改变的表达，但这是没有办法直接测试的。PDGFRA基因的高表达，与未处理的细胞相比细胞生长翻了一番。这表明，在IDH1突变的胶质瘤细胞中和没有突变的细胞相比，增加的PDGFRα蛋白提供一种选择性生长优势，

　　Flavahan和他的同事的研究侧重于数百个中的一个CTCF位点，所以其他原癌基因在IDH1突变的肿瘤中也可能是由新形成的增强子–启动子作用激活。许多新激活的基因也可能是没有任何功能性的后果。CTCF位点的甲基化状态和增强子在不同类型的细胞中，活性有着很大的不同。这表明在重症胶质瘤、结肠癌、淋巴瘤、白血病和其他IDH1突变的癌症中分析3D染色体构象可以揭示基因组甲基化不同的目标。这些目标可能还包括除了CTCF甲基化敏感的因子的结合区域。

　　在IDH1突变的肿瘤中IDH1抑制剂治疗后，异常超甲基化持续存在。这和DNA甲基化程度是高度稳定的事实是一致。目前的研究建议超甲基化参与了癌症的转变，这种稳定性可能对患者IDH1抑制剂的治疗是个挑战。解开DNA的甲基化对基因失调的影响，将导致对TET和其他酶的下游驱动的IDH1突变的癌症细胞的演化以更完整的调查。Flavahan及其同事的研究提供了一个全新的视角来进行未来的研究。