高血压治疗 从群体到个体

　　2015年10月31日，第二十六届长城国际心脏病学会仪暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京国家会议中心召开。在此次会议的“高血压治疗-从群体到个体”论坛上，孙宁玲、吴海英及林金秀等专家就中国高血压治疗趋势、高龄患者个体化治疗及舒张期高血压评估和治疗对策等多个方面做了精彩报告。

　　从高血压指南看我国高血压治疗现状及对策

　　讲者：孙宁玲

　　随着高血压治疗循证证据的不断演变，国际高血压管理指南进行了相应的更新，2014年美国JNC8及2013 ESH/ESC指南均提高了CCB及ARB的治疗地位，与此同时β受体阻滞剂与利尿剂却备受争议。孙教授称，中国高血压患者中很大部分合并心率增快(交感神经过度激活)的情况，β受体阻滞剂在降低此类患者交感活性并改善其预后过程中发挥了重要作用。指南应基于我国心率观察性研究现状考虑，根据RCT设定老年患者是否应该使用此药，确定适用β受体阻滞剂的高血压人群和疾病，并依据证据强度推荐或放弃不同的β受体阻滞剂。其次是利尿剂，此类药物对代谢有不良影响，但也有研究表明可低剂量或联合应用。

　　国际高血压指南的药物治疗有争议也有共识，多强调对特殊类型高血压进行个体化治疗。血压的正确管理已经作为血压控制的重要手段，其中中国自己的循证医学证据为我国高血压患者的药物选择提供了武器，当然我们也应从国际高血压药物治疗循证中吸取精髓作为借鉴。

　　高龄老年人的个体化治疗

　　讲者：吴海英

　　2002年全国营养调查显示，高血压在≥60岁人群中的发病率可达49.1%，部分城市老年人发病率达60%以上，且治疗率与达标率均不理想。老年高血压患者的发病具有多因素、多机制及复杂性特点，此类患者常合并多种疾病，易发靶器官损害，因此总体心血管风险更高。中国指南建议≥65岁患者血压降至150/90 mmHg以下，耐受者降至140/90 mmHg，≥80岁者不宜低于130/60 mmHg;老年高血压合并糖尿病、冠心病、心衰及肾病者降至140/90 mmHg以下。

　　吴教授对老年单纯收缩期高血压(ISH)、清晨高血压、高血压多病共存、体位性高血压、餐后低血压、假性高血压的概念、诊断及治疗进行了介绍，最后她还强调，老年高血压治疗任重道远，其发病机制、临床表现均与年轻患者不同，所以必须根据老年患者特点选择合适的药物和治疗流程。

　　舒张期高血压的评估和治疗对策

　　讲者：林金秀

　　中国高血压患者教育指南显示，我国高血压患者各年龄段比例持续上升，中青年人群的心血管风险与老年人一样需要关注。无论是收缩压还是舒张压都是心血管病和生存的终生风险因素，预防、检测和治疗舒张压是高血压防控的重要环节之一。研究显示，降低舒张压可使冠心病、糖尿病和卒中患者获益。高血压的根本是血管疾病，在病程的越早阶段降压治疗，患者获益越大，治疗原则是以改善生活方式为基础，坚持个体化药物治疗，选择能够改善血管结构和功能的降压药物(RASI、β受体阻滞剂及CCB)。

　　难治性高血压药物治疗新证据与新观点

　　讲者：赵兴胜

　　难治性高血压是指在改善生活方式基础上，应用足量且合理联合3种降压药(包括利尿剂)后血压仍不达标或应用4种降压药才能达标的情况。虽然难治性高血压的发病率较低，但此类患者易发多种并发症，且靶器官损害风险增加，而且有效降压可显著降低患者的卒中、冠心病及心衰发生风险。发病原因多与高龄及不良生活方式有关，主要诊断方法包括诊室血压测量、家庭自测血压及24小时动态血压监测，不良生活方式、降压药使用不当、用药依从性、测量技术等都可能导致假性难治性高血压，诊断时需注意排除。

　　2013年中国难治性高血压专家共识指出，利尿剂是控制难治性高血压的最有效药物，纠正容量负荷是成功降压的关键之一;新指南优化了联合方案，强调对难治性高血压患者进行合理联合用药，遵循个体化原则;指南提出对难治性高血压应用螺内酯+ACEI或ARB的双阻断策略，但应注意高血钾问题。赵教授认为，医生在治疗难治性高血压时还需注重治疗模式的转变，关注患者情绪及精神因素，合理联合用药的同时应用抗焦虑药物。

　　任何一位准妈妈都会告诉你，她希望孩子的器官在子宫内发育良好。然而，她可能没有意识到，孩子的内脏器官在出生后数月乃至数年内还会继续发育。这一关键时期有大量细胞变化过程，使大多数组织的结构和功能发生转化。但产后器官成熟的确切机制仍然是一个谜。

　　现在，研究人员报告说，肝细胞利用“选择性剪接”的机制，可以改变基因翻译成蛋白质的方式，从而指导关键时期肝脏的发育过程。

　　“这个机制不同于基因表达过程简单的开启或关闭，”伊利诺伊大学生物化学教授Auinash Kalsotra博士说道，同时他也是该研究的带头人。“基因表达的开启或关闭会导致基因表达一个量的变化，即一个特殊RNA的增加或减少。但是，选择性剪接则是为这种量变提供了一个方法，可以制造出数量相同种类不同的RNA。”

　　选择性剪接很像使用乐高搭积木，零碎的DNA(称为外显子)可以拼在一起或将部分移除，从而表达出不同种类的蛋白质。“以这种方式产生的RNAs和蛋白质具有多样性，可以让肝脏获得针对成人需要的新功能，”Kalsotra博士说道。

　　选择性剪接导致mRNA多样性，有利于肝脏发育

　　利用下一代RNA测序的强大技术，研究人员可以同时查看成千上万的基因，着重了解那些在肝脏发育选择性剪接过程中发生的规律变化。

　　这项研究的结果发表在《自然通讯》杂志上，研究识别出一个RNA结合蛋白-ESRP2，可以控制肝脏中的发展进程。“事实证明，胎儿肝脏中缺乏ESRP2，仅在出生后开始表达，激活对肝脏生长和功能尤为重要的剪接基因，”Kalsotra博士说道。

　　研究人员通过细胞培养促使肝细胞表达ESRP2蛋白，并观察到细胞开始表现出成人细胞的特点。

　　“看到这么明确的结果让我们很惊讶，”Kalsotra博士说，“如果没有ESRP2蛋白，成人肝脏仍然会不成熟。这就告诉我们，这个RNA结合蛋白对于优化成人肝脏功能是多么重要。”这是第一项提供了剪接调控和肝脏成熟之间直接联系的研究。“我们很乐意进一步研究这其中的关联，明确这些剪接开关在出生后肝脏发育过程中的确切功能，”Kalsotra博士说。