中年人糖尿病罹患风险评估

　　根据《柳叶刀•糖尿病与内分泌学(Lancet Diabetes & Endocrinology)》杂志上的一项研究，血糖正常的中年人糖尿病前期罹患风险接近50%，而糖尿病前期人群罹患糖尿病的风险为31%。(Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Nov 10)

　　鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心的Symen Ligthart博士和同事同时发现，尽管罹患风险会随年龄增加而下降，但会随BMI及腰围增加而升高。

　　Ligthart博士和同事写道：“我们的数据表明年龄为45岁且血糖正常的中年人糖尿病前期罹患风险为1/2，年龄为45岁的糖尿病前期患者有1/3的个体最终进展为糖尿病，相同年龄下有一半的糖尿病患者开始胰岛素治疗。”

　　Ligthart博士和同事对10050名参与者的数据进行了分析，这些参与者数据均来自鹿特丹研究。鹿特丹研究始于1990年，为一项纳入14926名成年人的三组队列、前瞻性研究，参与者年龄≥45岁(平均年龄，65.2岁;57%为女性);基线时，74%的参与者血糖正常、14%的参与者为糖尿病前期、12%的参与者患有糖尿病。

　　研究人员对病历、出院记录、药房数据及空腹血糖测量值进行了分析并对所有案例中的糖尿病前期及糖尿病患者加以确认。研究人员在死亡互竞风险校正后，利用修改版生存分析计算罹患风险。研究人员对糖尿病前期发展为糖尿病的罹患风险及胰岛素使用风险进行了评估。

　　队列中，1148名参与者进展为糖尿病前期;828名参与者进展为糖尿病;237参与者在随访的14.7年中开始胰岛素治疗。

　　研究人员发现，年龄为45岁且血糖正常的中年人糖尿病前期罹患风险为48.7%(95% CI，46.2-51.3)、糖尿病罹患风险为31.3%(95% CI，29.3-33.3)、胰岛素使用风险为9.1%(95% CI, 7.8-10.3)。年龄为45岁且处于糖尿病前期的中年人进展为糖尿病的风险为74%(95% CI, 67.6-80.5);糖尿病患者进展为使用胰岛素的风险为49.1%(95% CI，38.2-60)。

　　研究人员提到，年龄增长(而非性别)可以降低风险，但是BMI和腰围的增加可使风险增加。

　　研究人员写道：“BMI分层表明，相较于超重或肥胖个体，体重、血糖正常且年龄为45岁的成年人糖尿病前期罹患风险显著下降。腰围分层显示，腰围对糖尿病前期及糖尿病罹患风险影响相似。同样，糖尿病个体使用胰岛素的风险随BMI及腰围的增加而增加。”

　　莱斯特综合医院的 Kamlesh Khunti博士和同事对该研究评论到：“患者更喜欢罹患风险评估，这可以对一个人以后生命中糖尿病的患病风险作出评估。我们希望研究者能精确的描述2型糖尿病进展率，因为这对清楚识别高风险人群至关重要，比如可以采取有效监测、干预手段预防疾病的进展。”

　　以后有个头痛脑热的，去大医院门诊可能挂不了水了。江苏省卫计委近日下发通知：明年7月1日起，除儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物;明年年底前，除了儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液。

　　也就是说，今后要想挂水，患者只能去急诊、住院或者小医院。该举措虽然明年7月才实施，但已经引起医院、病人及专家学者的广泛关注。

　　“三素一汤”成“标准手段”

　　能口服药的不打针，能打针的不输液。这是一条基本的医疗原则，但有个头痛脑热医生就会让挂水，已成为司空见惯。“三素一汤(抗生素、维生素、激素、葡萄糖生理盐水)”也成为不少医生给病人退烧、消炎的“标准处方”。

　　中科院广州地球化学研究所去年发布一项研究结果表明，2013年我国抗生素使用量达16.2万吨，约占世界用量的一半，人均使用量是西方国家的5-8倍。南京三甲大医院年门诊输液量基本在20万人次以上，占就诊量的10%。专家指出，正因为过多地使用抗生素，导致细菌发生变异普遍耐药，不得不研制、使用杀伤力更强的抗生素，形成恶性循环;而且抗生素不能完全在人和动物体灭活，排放到自然界中，污染土壤和水体，引发生态问题，进入食物链。

　　“这是多年来形成的习惯。随着管控越来越严，抗生素使用量正在逐年减少，但从医生用药习惯到百姓还要有个适应的过程。”南京市第一医院门诊办主任王军说，相当一部分病人以为“打点滴”病好得快、“人舒坦些”，其实这是错误的。在国外就医，如果没特别严重的感染指征，医生绝对不开抗生素。王军说，不必要的大输液风险很大，最常见的是病人发生门诊输液反应，严重者会休克、死亡。还有就是，输液时药物使用量都比较大，身体容易产生依赖性，以后再用小剂量药物，疗效欠佳甚至无效。

　　对症下药破解抗生素滥用

　　“大中医院门诊禁止大输液，目的一是遏制越演越烈的抗生素滥用行为，刹住过度治疗势头;二是合理分流大医院的门诊量，解决大医院门诊像‘战场’难题，最终目标是实现社区首诊、合理就医、分级诊疗的就医秩序。”南京医科大学人口健康与社会发展研究中心主任冷明祥教授认为，该项政策有利于促进医院合理用药、规范诊疗行为，还有利于把高端医疗资源用在疑难杂症病人身上。

　　“随着国家对滥用抗生素治理力度的加大，越来越多人们认识到大输液的风险，现在情况有了很大好转。”南京市卫生局药政处金有生处长介绍，2010年以前，手术无论大小100%都使用抗生素。如今，南京二、三级医院门诊抗生素处方比降至15.9%，住院病人抗生素使用率降至48%，一类手术的预防性使用抗生素比例降到29%。所有指标均低于国家卫计委标准。

　　门诊大输液多、抗生素用得多，成因复杂，由来已久。一位不愿意透露姓名大医院院长告诉记者：过去，加成“卖药”是医院收入的主要来源之一，大医院的业务收入药占比多在45%-50%之间。在财政投入不足的情况下，靠卖药维持医院运营，难保不出现过度治疗。

　　该人士说，除上述原因外，术后怕出现感染等医疗纠纷，临床上实施保护性输抗生素也不在少数;部分患者家属为治疗效果快，要求使用抗生素等，也非常普遍。“不过，从10月底起，我省实施药品和医疗服务价格综合改革，使城市公立医院全部取消药品加成15%销售，医院多‘卖’无利可图，抗生素滥用会迅速减少。”

　　急诊和小医院会否“挤爆”

　　“今后门诊不给大输液，那么如果有个头痛脑热的，医生会不会都让我们住院治疗?那样岂不多花钱、又麻烦?”16日，因连续感冒发烧几天、正在省中医院门诊输液“打点滴”的顾女士担忧地对记者说道。

　　“大医院不给输液，我们到家门口社区医院不是照样输液嘛?”“生大病都住不进院，而输个液就要住院，有那么多床位吗?”旁边的患者七嘴八舌地对记者说出他们的顾虑。

　　与此同时，不少急诊医生同样也有担忧：门诊不给输液了，病人都跑到急诊来怎么办?“本来急诊压力就大，每天有400-500号人挂水，就诊高峰时急诊输液人数要翻倍。如果再把门诊输液全部加给急诊，急诊输液室可能一座难求。”南京市第一医院急诊科的医生担心，抢救车祸等意外受伤和危急病人的急诊资源会被占用，可能会使真正的急诊病人耽误治疗。

　　还有不少医生担忧，患者拿着大医院的诊疗和检查结果到小医院输液，一旦发生输液反应等意外，应急处理和责任追究都比较麻烦。虽然这种几率比较低，但对数十万人次的输液人群来说，总会发生。

　　南京市卫生局法监处处长、江苏省卫生法学会副会长胡晓翔表示，在门诊就可以治疗的病多是“小毛病”，应该到社区去就诊;重病才需要住院和大输液。“不过，好事，如何办好，得注意有个过程，逐步有序实现，注意配套措施跟上，不要引起患者的过激反弹，也不要引起大医院的管理危机。”胡晓翔说，如果大医院突然业务量下降的话，既有的医疗资源如何发挥作用，需要谋划得当。另外，基层医院是否容纳得下大量的患者，设备、场所、人员要同步扩张，需要长期规划和长远打算。