王建东教授谈关注年轻乳腺癌患者生活质量

　　2015年6月12～14日，第三届海峡乳腺论坛暨第五届福建省乳腺论坛在福州隆重召开。13日上午年轻乳腺癌专场上，中国人民解放军总医院王建东教授做了题为《年轻乳腺癌卵巢功能保护和抑制的策略》的精彩报告。有幸邀请王教授详细讲解了年轻乳腺癌患者的管理及“乳腺增生”患者的临床处理。

　　目前的乳腺癌管理不仅关注患者的生存，也日益重视患者的生活质量，您认为对年轻的乳腺癌患者，应该怎样降低化疗的短期和长期副反应影响?

　　王教授：目前来讲，我国乳腺癌发病率越来越高，女性在40到45岁的时候会有一个乳腺癌发病高峰，所以总体来讲，我国年轻乳腺癌患者要多于欧美国家，而年轻乳腺癌患者的转移复发风险也较老年患者高一倍，所以年轻乳腺癌的管理是我们的一个挑战。

　　既然是年轻的乳腺癌患者，就存在很多的问题。首先是治疗带来的更年期症状问题。另外，最新的研究结果表明，对于年龄小于35岁的患者，内分泌治疗加用卵巢功能抑制剂的五年随访结果优于单用他莫昔芬。该方案给患带来获益的同时，也伴随着更年期相关症状的问题。系统治疗会使患者体内的雌激素水平快速降低，从而迅速进入更年期状态。患者会出现生理上、心理上的变化，如妇科方面变化(潮热)，性格改变、皮肤改变以及脱发等。对患者来讲，这些症状不仅仅是生理上的，还是社会学上的，这将会影响到她的性生活和家庭关系等。我们应给予年轻的乳腺癌患者更多的关注。

　　需要明确的一点是，根据目前的研究结果，乳腺癌患者治疗后生育并不增加复发风险，还有些研究认为，生育对患者有一定的保护作用。因此，有生育计划的年轻乳腺癌患者，在治疗前应该与乳腺疾病专家，优生优育专家充分沟通，如果不具备胚胎冷冻、卵母细胞冷冻等条件，可以考虑应用卵巢功能保护药物。

　　对于内分泌治疗，服药时间是五年及五年以上，医生面对的首要问题是患者不规律服药问题。患者常常因惧怕他莫昔芬可能会增加子宫内膜癌以及其他并发症的发生风险而擅自停药，这种情况并不少见。所以，医生应该事先告知患者，药物并发症的发生是有一定概率的，但只是小概率事件，规范服药的益处是远远大于药物所带来的副作用的。我们有责任让患者理解内分泌治疗的重要性，促进其配合治疗。

　　乳腺增生转变为乳腺癌的机率是什么样的?临床上对乳腺增生的患者应该如何处理，您能给广大的临床医生及患者提供一些建议吗?

　　王教授：要注意的是，平时所谓的“乳腺增生”与病理学上的“增生”是两个概念，平时患者说的“乳腺增生”应该指的是乳腺疼痛。

　　乳腺疼痛是个很大的问题，以我在门诊遇到的情况为例，普通人对乳腺疼痛都有一种恐惧，精神非常紧张，乳痛患者就诊的主述常常是要求医生排除是否长了肿瘤，这是患者对“乳腺增生”理解上的误区，大部分的肿瘤都是不痛的。乳腺疼在医学上被普遍叫做乳痛症，原因非常多，主要与女性激素的周期性变化相关。中医理论上讲，乳腺是受情致影响的器官，所以在女性压力大，心情郁结时，也比较容易发生乳房疼痛。

　　因“乳腺增生”和“乳痛症”事实上有交叉，所以很容易被普通患者所误解，最近几年，尤其欧美国家在淡化“乳腺增生”这个概念了，这是为了与医生讲的病理学上的“增生”相区分。面对乳痛症患者，医生可以建议超声检查，再根据她的年龄，乳腺的情况决定是否再做钼靶检测，通过以上方法尽可能排除早期的肿瘤。

　　乳腺病的检查，临床医生也要注意中国人的特点。中国人的乳腺多是致密性，相对体积比欧美国家小，钼靶的对于肿瘤的检出率会受到腺体致密的程度影响。所以乳腺超声对中国患者来说是同样重要的。影像学发现的肿物，影像科会根据它们的表现行BIRADS评分。一般BIRADS 2、3级考虑是良性疾病，如囊肿或纤维腺瘤，建议每年定期复查;若BIRADS 4级，5级则考虑恶性病变可能，应结合其他影像学检查，并行穿刺活检，再根据病理结果行下一步治疗方案的制定。

　　能否请您谈谈对大数据及精准医疗的看法?

　　王教授：美国提出基因组学计划之后，提出了精准医疗的概念。精准医疗应该是基于基因信息，并以大数据的整合为基础的。大数据不仅仅是临床治疗决策，也不仅仅是把所有患者的资料机械性地读取入库，其中还应包括基因测序信息，生物标本库的建立以及随访预后的信息登记等。大数据还涉及到交叉学科协作，需要如统计分析人员，数据管理人员，软件开发人员的参与等。

　　那是不是有了所谓的大数据，我们就可以马上跑步进入精准医疗时代?我认为这的确是需要我们坚持不懈去努力方向，但它的实现的过程却还相对较长。为什么?因为所有治疗相关的有效性、安全性都是需要严谨的前瞻性的随机对照研究来完成的。我觉得无论时代如何发展，最基本的科学原则是不会被丢弃的，反而可能会更严谨，更精准、更细致。

　　虽然现在开始提出大数据和精准医疗讨论得很热，这也是我们能看到的“高大上”。但是我认为，对于中国的国情来说，对于年轻的乳腺癌患者的治疗，更应该要跟切合实际地落到实处。我们的首要任务，应该是在国内先实现乳腺癌治疗的规范化、标准化，然后再在这个基础上针对不同的患者提出个体化的治疗方案。年轻乳癌患者的精准治疗是我们需要共同努力的方向目标，但这个目标的实现，短期内并不会一蹴而就。

　　美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)于2014年10月在Stroke杂志在线发表了更新版的脑卒中一级预防指南。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2015年初也开始组织修订《中国脑血管病一级预防指南2015》(以下简称2015版指南)，参考文献截止到2014年12月。2015版指南计划今年8月份在中华神经科杂志正式发表。

　　指南原文下载：2015中国脑血管病一级预防指南

　　2015版指南对与我国人群相关的脑血管病危险因素进行背景综述，并给出推荐建议。推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》 一致。相比《中国卒中一级预防2010版》指南，本次修订版指南新增加了偏头痛、遗传因素和首次卒中风险评估与预警三部分内容和推荐，其他包含各项脑血管病危险因素与2010版指南相同。

　　在偏头痛部分中，2015版指南建议女性偏头痛患者应重视脑卒中的预防，吸烟者应戒烟，避免过度使用收缩血管的药物来降低偏头痛发作的频率，同时不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防脑卒中。在遗传因素部分中，2015版指南建议通过询问家族史来识别卒中风险高的个体。对于一级亲属中有2例及以上蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的人，有条件时可以考虑应用非侵袭性的方法进行颅内动脉瘤的筛查。此外，2015版指南同时建议所有卒中高危患者可以使用风险评估工具进行评估及预警，但是治疗决策的制订应当考虑患者的整体风险状况。

　　除了上述新增加的部分，2015版指南着重强调了控制血压、房颤管理、饮食与营养及身体活动等在脑血管病—级预防中的重要性。

　　在血压的管理方面，2015版指南积极推荐人们应在家中自测血压，每年访视医生评估血压，并告知医生正在使用的降压药，咨询是否有效及不良事件，以决定是否行替代治疗。普通高血压患者血压目标值仍是<140/90 mmHg，高血压伴有糖尿病或肾病患者，因为ACCORD研究长期随访的结果显示强化降压并未降低卒中风险，因此2015版指南修改了上一版指南推荐的血压应降到<130/80 mmHg的目标值，建议一些年轻患者依据危险分层及可耐受性在140/90 mmHg基础上可进一步降低血压。对于降压药物的选择，指南建议以有效降压为目标，各类抗高血压药物均可使用，具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。

　　在心房颤动的管理方面，2015版指南推荐房颤的抗栓治疗应首先全面评估卒中和出血风险以及患者的意愿，然后由医师与患者共同决策个体化治疗。指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，相比于CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分改进了中低危患者的评估，有助于识别真正的栓塞低危患者。HAS-BLED评分被推荐用于出血风险的评估，但是出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益，因此应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。此外，2015版指南还推荐了3种新型口服抗凝药(达比加群、阿哌沙班和利伐沙班)，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗的地位。

　　考虑到国情，2015版指南没有采纳更适用于欧美人群的地中海饮食，仍沿用2010版指南的推荐意见，但是强调健康的饮食管理可以延缓高血压的进展，从而降低卒中风险。2015版指南推荐健康成人每周应至少有3~4次，每次至少40 min中等强度的有氧运动。在血脂异常的管理方面，2015版指南推荐血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8 mmol/L(70 mg/dL)以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%。

　　在无症状颈动脉狭窄方面，2015版指南更加强调了药物治疗的重要性，建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时下调了颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术的推荐级别。