公立医院药品集中采购 将坚持“双信封”制

　　今年，我国下发《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，该意见对十几年来公立医院药品集中采购实行办法是一个重大的改革，卫计委药政司司长郑宏称此为里程碑式的文件。6月19日，卫计委印发《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》，其中透露我国公立医院药品招标采购将于今年11月中下旬统一开始。

　　精准招标 引入谈判机制

　　国家卫生计生委药政司司长郑宏认为，此次改革的特点是“一个平台、上下联动、分类采购、公开透明”。

　　以往的公立医院药品采购采取的办法是集中入围、分散采购，而且生产企业这个环节上没有采取双信封制度的招标，量价不挂钩，招采脱离，使以往公立医院药品采购平台上的价格按社会普遍反映存在着虚高的现象，也带来一些廉政的问题。

　　以往，所有的药品都纳入招标范围，而此次公立医院药品集中采购的措施里针对不同药品的属性采取谈判机制，比如一些专利药和独家品种，市场上不可或缺，但这些药品在市场上竞争少，价格比较贵，不适合全部纳入招标范围。

　　郑宏说，“经过测算，目前我国进口专利西药有60多种，已经过专利期的药品但国内没有仿制生产的有一百五六十种。这些药品的销售额约有600—700多亿元。药品品种太多，今年不可能把这些药品全部引入谈判机制，所以目前我们从试点起步，选择若干品种，取得经验，再全面推开。对没有时间采取谈判机制、公立医院临床使用必须的药品，暂行药品零差率销售，这样下来，这六七百亿的药品能减少支出100多亿。”

　　记者注意到，从文件上看，此次纳入招标采购的药品范围有所缩小，强调按照上一年度采购金额排序，不低于80%纳入招标采购。这被郑宏称作“精准招标”，就是真正把价格高、用量大的药品、多家生产的药品、社会又反映价格虚高的药品，通过市场的办法、通过招标的办法，使这些药品回到合理价格区间。

　　不同药品招标方向不同

　　实行招标采购政策十几年，我国药厂的普药的价格已经比较低，甚至有些药企认为价格低于成本价，退出了招标，停止生产，一些老药比如甲状腺病人用的“他巴唑”市场上断货。从去年开始，“他巴唑”已经纳入国家定点生产，这家位于北京的企业既生产原料也生产成品。目前已经议定了采购价格，面向公立医院和社会销售，现在这个药品在各地供应情况比较稳定。

　　去年，卫生计生委会同有关部门出台了一个常用低价药品保障的文件，发展改革委拟定了常用低价药品清单，包括西药和中药。现在药品采购这个环节上，常用低价药品国家给了一个最高的标准，纳入常用低价药清单的西药的日均费用不超过3块钱，中成药不超过5块钱，在这个范围里，企业在省级平台上直接挂网，由医院和企业议定成交，这也是发挥医疗机构采购主体的作用，在平台上与企业通过议价、谈判的方式，形成一个合理的价格来进行销售。

　　郑宏强调，新的招标政策不是让药企间充分竞争，而是首先保证供应，保证老百姓的基本用药需求，包括妇科专科用药、急救药。这些药品直接挂网，由医疗机构跟企业直接议价成交，充分发挥市场机制作用。

　　记者了解到，政策思路上，分类采购体现了放管结合、抓大放小，该放就放原则。执行了十几年药品采购政策，很多药品不是体现在价格竞争上，而是要保障供应，包括定点生产的一些药品，以及国家药品价格放开以后对一些特殊药品，比如一类精神药、麻醉药品，国家还是要对出厂有一个最高限价。通过综合的政策措施，使分类采购落到实处。

　　郑宏介绍，新一轮药品采购启动以后，省级平台上会出现通过招标形成的中标价格，通过谈判形成的谈判采购价，通过定点生产议定的全国统一采购价格，一些药品由医院和企业直接议定成交的交易价格。出现这样一种新的采购方式，也促进医保加快相关政策的出台，通过三医联动，形成政策合力，保障公立医院的药品采购机制能够更加规范。卫生计生委提出要构建公立医院药品采购的新机制，新在分类采购，上下联动。

　　此次文件要求,药品招标不仅是药品价格与质量的竞争，同时企业应保证供应,保证配送。 大医院用药规模大、配送成本低，很多配送企业愿意给大医院配送。但是此次改革要保证基层用药，特别是边远地区老百姓的用药，政府一方面是加强引导和监督，同时要使配送企业不但能够给大医院配送，也要能够兼顾基层。此次招标采购提出政策要求，要求配送企业在选择配送机构的时候，既要保证大医院的药品配送，也要兼顾基层的配送，把它们两个捆绑式地结合在一起，配送企业要配送的时候，两个都要送，这方面将通过政策引导。

　　坚持双信封招标制度

　　此次药品招标采购将坚持双信封招标制度。由生产企业直接投标，按照商务标书报价，由低到高选择中标企业和候选中标企业，根据仿制药及质量一致性评价技术要求，科学设定竞价分组，促进有效竞争。“我们为了营造全国统一市场，促进企业理智投标，把招标采购这部分药品的开标时间集中统一，使企业在投标的时候就面向全国的统一市场，这样投标的时候能投出一个比较合理的价格。”郑宏说。

　　以往，有些药企对双信封制度有置疑，认为在招标过程中“唯低价取”不可取，应该加入综合评分，对此，郑宏表示，此次文件在双信封制度上已经提出了明确要求，双信封制度也是国际上很多国家的通例。双信封，第一个信封是企业的综合评价，包括生产、销售、企业规模和药品的生产质量等都做了综合评价。第二个信封，就是通过综合评价以后，这些企业既然通过了第一个综合评价，在下一个信封里才进入到价格竞争，低价中标实际上也符合市场规律。现在国内产能过剩，存在生产企业多小散乱的现象，因此在药品采购上一直存在很多争论，包括某个药品与另一个药品存在质量差异。药品监督管理部门在“十二五”期间已经加大了对药品质量一致性评价工作力度，当有这些数据参考以后，作为采购部门，特别是作为采购主体的各级医疗机构，会根据质量评价作出自己的选择。

　　韩国MERS暴发流行引起了全球注意，截止到6月24日，共导致179人被感染、27人死亡，成为中东呼吸综合征有史以来最严重的一次人-人传播暴发纪录。

　　世界卫生组织分析韩国MERS暴发的原因为医院感染，除医院本身的原因(医院感染防控措施、病房条件和就诊制度等)之外，世界卫生组织还特别指出，韩国探视病人的独特文化对本次韩国MERS流行有影响。

　　我国和韩国有相似的探视病人习惯，亲朋好友生病住院许多人总想第一时间去医院探望，有人对医院的探视制度不理解，想方设法闯关探视。这样做对不对呢?探视为什么会导致医院感染呢?

　　探视人数过多

　　病房细菌倍增

　　韩国近1/3的MERS感染者，是曾到医院探视或陪护病人的亲朋好友。世界卫生组织认为，在医院急诊室和多床位病房内多人探视，与感染者长时间密切接触，增加了MERS二次传播的风险。

　　许多医院制定了严格的探视制度，对探视的时间、探视的人员和所带物品都进行了规定。

　　到医院探视病人有三大原则。一是不干扰医护人员对病人的诊疗，二是保护病人(别给病人添病)，三是保护自己和周围的人(别让自己得病，也别把病带给周围的人)。为此，医院的探视制度大致相同。

　　由于上午是医务人员查房和患者集中检查、治疗的时间，因此大多数医院一般病房的探视时间都在下午，少数是上午或中午。例如：我国大多数医院一般病房的探视时间为每天下午3时-晚7时;新加坡樟宜综合医院的探视时间有两个，一是中午12时-下午2时，二是下午5时-晚9时;美国哈特福德医院的探视时间为中午12时-晚8时。医院对探视的人员和探望时间也有规定，一般一次不能超过两人，每次探望时间不应超过半小时，每日探视者不得超过6人。

　　某些特殊病房的探视时间较短或不允许直接探视，如重症监护病房、烧伤病房、传染病隔离病房和新生儿病房。例如：北京协和医院重症监护病房每天的探视时间仅有30分钟(每天下午3时-3时30分)，深圳市第二人民医院重症监护病房的探视时间为每天下午3时-4时，上海有些医院还推出重症监护病房视频探视。传染病隔离病房和新生儿病房，医院则往往不允许探视或只能隔着玻璃窗口遥望。

　　遵守医院探视制度，是预防医院感染的重要措施之一。住院病人尤其是危重病人、老年人和新生儿抵抗力较差，探视人员过多容易导致交叉感染。有研究人员曾对某县医院病房空气中的细菌分布情况进行了分析，结果显示，病房探视人数为7-10人/时，病房内细菌检测数量是病房探视人数为2-3人/时的1.6-2.5倍。山东和广东两家医院分别对产科病房医院感染的危险因素进行了调查和分析，结果均显示，平均每天探视人数≥10人，是产科病房医院感染发生的危险因素之一。2007年，深圳某医院烧伤病房发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染事件，造成15%的患者感染，其中一个原因就是有家属违反探视制度，偷偷闯关进入病房。2009年，天津蓟县妇幼保健院发生的新生儿病房阴沟肠杆菌感染暴发事件的原因之一，就是探视和陪护管理不严。

　　儿童和年老体弱者

　　不宜进入病房探视

　　本次韩国的MERS医院感染暴发病例的分析中，感染者的平均年龄为68.5岁，半数以上的感染者为老年人，死亡病例大多是患有慢性疾病的老年病人。因此，儿童、老人和有慢性病的体弱者不宜进入病房探视病人。

　　儿童和年老体弱者容易发生医院感染，且感染后往往病情严重、病死率较高。尤其是儿童，自我控制能力不强，在医院或病房内常常东摸一下、西摸一下，然后又忘记洗手吃东西，最容易感染或传播疾病。

　　据我国30年来医院感染暴发事件分析，婴幼儿感染占44%，是医院感染最大的受害人群。年老体弱者也是医院感染中重要的受害人群。郑州某医院对两年来医院感染的发病状况分析显示，60岁以下的住院患者医院感染的发生率为3.4%，而60岁以上的老年患者医院感染的发生率高达12.9%。

　　在我国SARS流行期间，被我做气管切开抢救过来的那位病人就是因为到医院探视病人而被感染的。这位患者的父亲因患结肠癌和高血压经常到驻地附近的红医站看病，并在红医站输液治疗。当时红医站有一些发热的病人，患者在探视中与他们有接触。他和他的父亲都被SARS病毒感染，他又把疾病传播给家中的母亲和弟弟，一家4口都得了SARS。最终其父亲死亡;母亲和弟弟病情较轻，在我院治疗1个月后出院;他的病情严重，发生呼吸衰竭，经过气管切开和使用呼吸器治疗，住院一个半月才痊愈出院。本次韩国的MERS流行中，也有一些患者不肯接受隔离，不相信自己感染MERS，辗转多家医院就诊，造成疾病流行失控。

　　探视病人不仅要防止探视者感染疾病，更重要的是不要把疾病带给住院的病人。因此，许多医院的探视制度都规定：有发热、流涕、咳嗽、腹泻等症状的患者，皮肤感染者，近期到过疫区的旅游者不宜到医院探视病人。医院的住院病人本身体质较弱，接触可能的感染者或带菌者后容易交叉感染。资料显示，湖南某医院的一名陪护人员患了流感，但她仍到病房照顾住院的亲属，结果导致该病房3名患者和多位陪护人员患流感，出现发热症状。曾有一位皮肤疥疮患者误认为是神经性皮炎，到医院探视病人，引起医院内疥疮感染流行，多名住院病人和医护人员被感染。