做好家庭医生签约服务需“一体两翼”

　　在构建分级诊疗制度背景下，如何做好家庭医生签约服务呢?教授梁鸿认为，应该按照十八届三中全会提出“统筹推进保障制度、服务、公共卫生、药品供应、监督体制的综合改革”的精神，加强医疗与医保、医药部门的协同性，深入推进家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革，着重加强家庭医生签约服务制度的“一体两翼”式的机制创新：“一体”(本体)即通过完善组织管理机制，明确家庭医生、签约对象双方的权利与义务，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在服务体系中的服务提供、平台资源、团队管理以及考核分配上的自主权力。

　　“两翼”其一是构建协同服务机制，对家庭医生开展签约服务提供社区卫生服务中心内部、二、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持，以提升家庭医生服务能力。

　　“两翼”其二是构建合理的补偿激励机制，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的补偿机制，逐步形成与签约服务绩效相挂钩的家庭医生收入分配机制，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，多劳多得，优绩优酬。

　　并借助医保支付方式这个有力杠杆推动改革，同时更加合理配置与使用医保经费，提高医保基金绩效水平。

　　只有实施有效、双赢的联动协同改革，改变医疗卫生服务供给模式和百姓就医行为，才能将医疗重心回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，从而达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的政策目标，促进健康中国建设。

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　　最近，记者从上海市卫计委了解到，上海试点家庭医生取得初步成效，家庭医生受到签约家庭的欢迎。

　　大医院看病难、配药难是一个普遍存在的社会难题。2013年以来，上海全面推广家庭医生制度。2015年下半年上海试点以家庭医生为基础的分级诊疗改革，即：居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合。改革的目的是让医疗资源得到合理、有效的利用，让居民从中获得更有针对性、更便捷的医疗卫生服务。围绕如何促进和完善家庭医生及分级诊疗制度，两位来自医疗和社区不同岗位的市人大代表发表了各自的看法和建议。

　　分级诊疗要让每级医院各司其职

　　上海目前实行的是“医保一卡通”自由就诊。自由就诊能够充分满足居民的就医选择灵活度，促进三级医院竞争，但同时也造成了医疗资源无序利用。

　　据统计，上海市居民2013年年均就诊次数为9.03次，明显高于5.1次的全国水平。同时，老百姓就医、尤其是老年人就医存在两大困难：一是大医院就诊等候时间长，二是专家门诊预约挂号难。

　　市人大代表，医院分院副院长认为大医院看病难的根本原因是，医疗资源没有得到合理利用。

　　比如，患者重复看病问题突出，有的患者重复找两三个专家看一种病，造成医疗资源紧张。此外，许多患者过分依赖大医院，一些常见病、多发病本可以找一级、二级医院诊疗的，却也要往大医院跑。

　　徐耀庭表示，这与老百姓长期形成的就医观念以及缺乏专业知识有关，同时也跟现行的顶层制度设计有关，按照分级诊疗改革要求，大医院应主要承担疑难杂症的诊治，但是现实是三级大医院大都不愿放手常见病的诊疗，因为“每年门急诊要增加多少，住院率增加多少，是考核医院的标准。”

　　在徐耀庭看来，要推行家庭医生及分级诊疗制度，就要让各级医院各司其职，“医院应有分类，三级医院干什么，两级医院干什么，一级医院干什么。”

　　如果患者不按照分级诊疗的要求看病，可以通过价格杠杆进行约束。按照“1+1+1”签约医疗组合模式，如果签约居民需要转诊可以选择一家二级医院或者三级医院，“80%会选择转三级医院，这样即便推出制度，还是会造成三级医院人满为患。”

　　因此，徐耀庭建议在制度约束困难的情况下，可以采用价格杠杆引导居民有序诊疗。

　　记者了解到，目前，在“1+1+1”签约医疗机构内，签约居民不仅享受相应的就诊优惠倾斜政策。同时，还可在一次配药量、配药种类上享有更便捷的政策。

　　家庭医生要对居民有感情具备综合能力

　　家庭医生制度是分级诊疗改革的基础，据悉，目前上海大概有5000名家庭医生分布在全市245家社区卫生服务中心，为936万名常住市民提供健康管理服务。如何调动家庭医生的积极性，提高家庭医生的能力，让他们把好居民健康问题的第一道关?

　　市人大代表，杨浦区殷行社区(街道)党工委委员吴美娟告诉记者，她所在的社区有50个居委会，常住人口大约20万人，社区以工薪阶层为主，家庭医生在社区受到广泛欢迎，但是从实际情况来看，家庭医生的配备还远远不能满足居民的需求。“基本上一个居委会一名家庭医生、一名助理。他不仅负责上门问诊，还要看门诊，疲于奔命。”

　　家庭医生不仅工作量大，而且薪酬较低。在吴美娟看来，薪酬低就不能更好地调动家庭医生的工作积极性，从而影响到他们为民服务的质量。

　　记者了解到，家庭医生队伍数量不足、绩效工资实施对家庭医生积极性的影响、家庭医生首诊的实现缺乏外部条件等是目前推广家庭医生制度的瓶颈。

　　对此，吴美娟代表建议，大幅度提高家庭医生的薪酬，吸引更多的专业人员从事家庭医生职业;同时，让家庭医生有更多的机会进修，提高他们的综合能力。“我认为家庭医生一个要对居民有感情，有服务居民的理念;另外要有全面的医疗水平，有综合性的能力，这样才能高质量服务居民，缓解医疗服务上的矛盾。”

　　如何促进和完善家庭医生及分级诊疗制度是全社会共同关注的热点议题，在即将召开的市十四届人大四次会议上，该议题将提交大会专题审议，相信到时会有更多的真知灼见在思想的交流和碰撞中产生。

　　记者手记：在采访中，有几十年基层工作经验的吴美娟代表告诉记者，很多居民尤其是老年人对家庭医生的需求，很大程度上是心理上的。

　　因为大多数老年人以慢性病为主，要根治不容易，有时候，他们只是需要跟家庭医生聊一聊病情，说一说身体上感受，这时候家庭医生几句宽慰的开导就能让他们的心理得到放松，病情也随之得到“缓解”。

　　居民需要的就是这样能陪他们走到底，彼此能充分交流和信任的医生。

　　推广以家庭医生为基础的分级诊疗制度，上海走在全国前列，这是一个不断摸索、尝试、完善的过程，会收获成功的经验也会有许多失败的教训，注定不会一帆风顺，而是一个螺旋向上的曲折过程，相信在全社会的共同努力下，这项改革会越走越远,越来越好。