中药配伍为何讲究“君臣佐使”

　　看过中医的人都知道，中医用药不管是中成药还是汤药，很少用单味药，而大多采用复方配伍。中医通过望闻问切诊断后会开出一张由各种中药组成的处方，其中每味中草药用量也清楚标注。

　　处方疗效一是取决于对症与否，二是取决于处方中药配伍组合是否合理和有法度。这里说的法度就是制方规则，中医称之为君臣佐使。君臣佐使的提出借用了古时候对国家官吏设置的提法，原指君主、臣僚、僚佐、使者4种人，后指中药处方中各味药的不同作用。

　　君药，是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。其药力居方中之首，用量较作为臣、佐药应用时要大。在一个方剂中，君药是首要的，是不可缺少的药物。

　　臣药，一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物，二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力小于君药。

　　佐药，一是佐助药，即协助君、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证;二是佐制药，即用以消除或减缓君、臣药的毒性或烈性;三是反佐药，即根据病情需要，用与君药性味相反而能在治疗中起相成作用的药物。佐药的药力小于臣药，一般用量较轻。

　　使药，一是引经药，即能引方中诸药以达病灶的药物;二是调和药，即具有调和诸药作用的药物。使药的药力较小，用量亦轻。

　　君臣佐使，不一定是指方中具体的药味，而是中医药的结构描述，是一种格局。“君臣佐使”原则最早见于《黄帝内经》的《素问·至真要大论》：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”

　　《神农本草经》上也提到：“上药一百二十种为君，主养命;中药一百二十种为臣，主养性;下药一百二十种为佐使，主治病;用药须合君臣佐使。”元代中医、“脾胃学说”的创始人李杲为“君臣佐使”的概念做了进一步补充：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”

　　到了清朝，医学家吴仪洛对“君臣佐使”做出了较为全面的解释，他认为，无规矩不成方圆，只有遵循君臣佐使原则，才能组出主次分明、细致严谨和疗效可靠的良方。

　　经过历代医家辛勤努力和智慧积淀，中医方剂琳琅满目，美不胜收。医圣张仲景的《伤寒杂病论》一书就收载方剂314首，到了唐代的药王孙思邈，他的两本著作《千金要方》和《千金翼方》分别收方5300首和2000多首。

　　到目前为止，大约已经统计出有名有姓的方剂近10万首。当然，方剂组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。

　　面对病人实际疾病组方配伍时，在遵循君臣佐使原则下，要结合患者的病情、体质、年龄、性别以及季节气候、生活嗜好等，组成一首精当而适应疾病需求从而疗效突出的方剂。在选用古人成方时也应根据具体情况灵活化裁，加减运用，做到“师其法而不泥其方”。

　　记得一位医家这样感叹：医之成，悟也;方之精，变也。方剂是据病人病情和临床实际不断变化的，但又万变不离其宗，关键要抓住疾病的本质。但做到这一点非常不容易。中医易学难精，难也就难在此处。

　　仿制药大考临近，共同面对这场大考的除了仿制药生产企业外，药用辅料企业同样面临考验。

　　日前，国家食品药品监督管理总局发布公开征求关于落实《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》的有关事项的意见，评价内容“包括处方、质量标准、晶型、粒度和杂质等主要药学指标比较研究;以及固体制剂溶出曲线的比较研究，以提高体内生物等效性试验的成功率，并为将药品特征溶出曲线列入相应的质量标准提供依据”，随之挂网的还有2018年底前须完成仿制药一致性评价品种目录。一致性评价的推进步伐愈发紧凑。

　　“药品中的辅料不是一个简单的辅助成分，它会影响到药物制剂的一个成型过程以及药物从制剂中的溶解、释放及吸收，从而会影响到药物的安全、疗效等。因此辅料对于制剂是非常重要的，对于一致性评价也是非常重要。”亚什兰医药部大中华区技术经理刘怡谈到。

　　辅料虽小能压千斤

　　一致性评价中，药用辅料不再是简单地唱配角。一致性评价的核心工作之一，就是对于一些仿制药要筛选合适的辅料、确定辅料的比例，这些辅料能发挥帮助制剂成型、调节活性成分的溶出与释放等作用，从而使仿制药与参比药达到一致。“仿制药一致性评价对药用辅料即是挑战也是机遇，同时也衍生为药用辅料的一致性评价，辅料企业首先要做好自己的产品。”安徽山河药用辅料股份有限公司董事兼副总经理潘立生对记者说。

　　一致性评价对辅料提出了更高的要求，特别在关联审评后，药品生产企业在辅料的选择上将更加慎重。记者了解到，如直压辅料微晶纤维素101、102、12、200，不同分子结构的羧甲基淀粉钠，低取代羟丙纤维素LH11/21等规格的产品，这些规格辅料主要客户是外资企业、国内的部分高端客户及外贸出口市场，以往国内的普药制剂几乎不使用这些规格辅料。

　　仿制药对不同品种、不同规格辅料的需求会随着一致性评价的开展逐渐增加，辅料在评价中的“戏份”会越来越足。潘立生谈到，“原研药里很多东西只能看到名称，看不到规格，但是作为辅料企业我们基本会判断是什么规格，告诉制剂企业在原研药里面一般用哪些辅料。我们主要的目的就是告知大家不能用你常规的或者库存的辅料去做一致性评价，虽然你用的产品名称是一致的，但是最终可能某条曲线就是不一致。”

　　随着市场需求和质量要求同步驱动，未来药用辅料该怎么走?

　　目前国内制剂企业倾向于集中在一家有更多批文的企业采购，无论从企业管理还是生产研发，这样都不利于一家辅料企业往更深更专的方向走。“借着一致性评价这个契机，我觉得行业应该会变得更细致、更深化。 ”张阳洋对记者说，“我们现在在做的一些具体工作是跟药检院、科研院所还有一些专业的制剂研发机构合作，也在尝试把处方做出来、找到合适的国产辅料，跟处方一起做配套的一致性评价的服务。”

　　展会凸显辅料价值

　　记者在采访中了解到，国内辅料无论从标准的丰富、品种的丰富、质量的提高，还是对从整个行业硬件的投资来讲，和五年前都不可同日而语，但制剂企业在采购的过程中，有时会用过去的眼光看待国内辅料。对于药用辅料企业而言，除了提高行业对辅料的重视程度外，一个专业的宣传展示平台显得尤为重要。

　　4月18日，第76届中国国际医药原料药、中间体、包装、设备交易会(春季)将在上海举行，记者获悉此次交易会的药用辅料专区将升级为辅料配料展，集合了国内200余家药用辅料企业。“这件事情从侧面的角度也反映出其实现在在行业内大家也越来越认识到辅料的重要性，也越来越意识到在一个仿制药的开发过程中，我们要更加慎重的去做辅料的筛选工作。对于我们从事辅料行业的人员来讲我们还是感到很高兴的。”刘怡说。

　　辅料展给药用辅料提供了一个更大的宣传平台，同时也吸引了客户和监管部门的更多关注。为了促进中国仿制药质量和疗效的提升，搭建政策、信息、技术、产品交流平台，此次展会上还将围绕仿制药一致性评价和药用辅料质量提升的话题，召开两场高质量的会议，近千名来自药品监管部门、药品生产企业、辅料生产企业的代表将对仿制药的一致性评价交流建言。“这是一个很好的契机，从实际行动上把辅料的地位提高了。辅料展不光是一个展示的平台，更是一个互动的平台，辅料生产企业、使用用户以及药品监管部门三方都能互动起来。”德国默克药用原辅料产品市场技术经理李东说。

　　事实上，作为药用辅料行业著名的展示平台，往届API China药用辅料专区都吸引了6000多位来自制药、保健品等领域的专业人士，不仅拉近了辅料供应商和客户之间的距离，也让辅料采购变得更为高效。在仿制药一致性评价逐步开展的背景下，今年4月，APIChina药用辅料专区升级为2016中国国际药用辅料、功能性食品配料展，必将使得药用辅料的价值得到进一步凸显。