上海创新“家庭医生”模式

　　6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布。作为率先开展家庭医生签约服务的地区之一，近年来，上海不断推动社区卫生服务综合改革，创新家庭医生签约模式，并推出五大平台助力提升服务水平，目前已签约常住居民1027.3万人，签约率达44%。上海卫计委基层处相关负责人表示，未来上海将从老年人群起步，通过渐进式的改革方式，使大部分人群都能进入分级诊疗体系，构建起科学合理的就医秩序。

　　“1+1+1”模式让居民享优质健康管理服务

　　据了解，上海市将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，创新签约模式，探索推行“1+1+1”模式签约，即：居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，优先满足上海市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，签约居民在“1+1+1 ”组合内可任意就诊，如需到组合外就诊的，可由家庭医生(或签约医疗机构)转诊。

　　此外，对“1+1+1”签约居民，还可享受一系列优惠政策，比如：慢性病长处方、延伸处方、预约优先转诊、针对性的健康管理等。

　　自2015年11月实施以来，“1+1+1”模式深受欢迎，上海市居民在该签约模式组合内就诊率达79%，在社区卫生服务中心就诊率达64%。“1+1+1”模式不仅提高了居民签约率，通过“延用处方”服务，居民的门诊费也得到了大幅下降。据该负责人介绍，家庭医生转诊至上级医院的签约居民，通过“延用处方”服务，在回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院处方药品，并通过第三方物流实现配送。

　　多套“组合拳”确保家庭医生制度落地

　　而为逐步推进家庭医生签约服务，上海卫计委推出多套“组合拳”，合力提升服务水平。据介绍，首先是引入标化工作量方法，确立社区卫生服务6大类141项基本项目，明确实施基本项目的规范流程、路径、要求与考核指标，通过工作量标化形成各项目间可比对的杠杆与标尺，不断规范家庭医生服务。

　　其次，借力互联网，以居民电子健康档案为基础，逐步完善健康管理模式，家庭医生根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性的连续全程健康管理服务。最后，赋予家庭医生更多可调配的卫生资源，家庭医生可帮助已签约的居民，优先挂到市级医疗机构号源，还可对签约居民在所有医疗机构发生的诊疗费用进行监管审核，让家庭医生的职责逐步从协助管理转为直接管理。

　　据了解，为确保“家庭医生”制度进一步落地，上海还特推“五大平台”助力提升家庭医生服务水平。

　　一是制度平台

　　根据基本项目与标准，健全配套机制，从粗放式运行转向精细化管理，建立关于平台的财政补偿、人员岗位、绩效分配等现代管理制度;

　　二是加强配套政策支撑平台

　　统一家庭医生的“责、权、利”，充分赋予家庭医生在资源配置、团队组建、任务分配、考核管理上的责任主体地位;

　　三是人才队伍支撑平台

　　即加大对全科医生的招生与培养力度，将全科医生培养纳入住院医师规范化培训渠道，同时研究鼓励吸引在岗及退休临床医生到社区卫生服务中心担任家庭医生的路径和办法;

　　四是优质医疗资源支撑平台

　　以各区县以二三级医疗机构为依托，建立区域内的影像、检验、诊断技术支持中心，形成区域内优质资源的共享及对接协作机制;

　　五是信息技术支撑平台

　　即利用大数据及信息网络，建立社区卫生综合管理平台、分级诊疗支持平台及家庭医生管理医保费用的支持平台等。

　　据悉，未来，上海将继续把完善家庭医生制度作为改革主线，结合新一轮社区卫生服务综合改革，做实签约服务关系，以家庭医生作为服务与管理主体，通过家庭医生制度的构建，使医疗卫生服务体系更加高效有序，使居民的健康管理更加针对有效，推动医改目标的最终实现。

　　在发表于6月3日《科学》(Science)杂志上的一篇论文中，西班牙的研究人员第一次描述了在细胞核中为重塑染色质和重编程基因表达生成能量的一条信号通路。

　　我们的所有细胞都需要ATP?这一在线粒体中生成的小分子涵盖了细胞代谢、动力学和生长所需的能量。而在较低的程度上，尤其是在癌细胞中，葡萄糖降解过程中获得的能量也能让细胞质中生成ATP。这些ATP来源足以满足正常条件下细胞的能量需求。然而，响应压力诱导的外部信号或广泛的DNA损伤，细胞需要整体重编程它们的基因表达模式，这一过程要求广泛重塑染色质以获取编码在DNA中的调控信息。

　　细胞核中的DNA被包装成染色质，以这种形式阻止获取遗传信息。整体重编程基因表达以应对应激状况和高水平的DNA损伤要求解开DNA与染色质蛋白之间的相互作用。染色质蛋白修饰会消耗大量的能量。为了满足这些特殊需求，因此细胞需要额外的能量，因此一个新信号通路被激活以便获得更多可用的ATP。

　　在发表于6月3日《科学》(Science)杂志上的一篇论文中，基因组调控中心(CRG)的Miguel Beato领导研究人员与庞培法布拉大学、巴塞罗纳生物医学研究所及罗维拉-威尔吉利大学合作，第一次描述了在细胞核中为重塑染色质和重编程基因表达生成能量的一条信号通路。

　　他们还确定了参与这一过程每一步的一些酶的功能，以及它们响应压力信号激活的机制。他们的结果将有助于理解染色质重塑的潜在机制，它与DNA损伤及癌症之间的关系。

　　“一些特殊情况要求采取特别的措施。当细胞需要应付基因表达整体重编程时，它们要求在细胞核中获得大量的能量。在这些情况下，细胞会阻止线粒体和细胞质中的ATP生成，将焦点放在细胞核中的主要任务上，”Miguel Beato说。

　　研究人员发现，染色质解压缩和DNA损伤修复中的一个主要作用因子poly-ADP-ribose (PAR)是核ATP合成的基础。核酶NUDIX5利用了它的ADP-ribose构件来生成ATP。阻断NUDIX5活性可阻止染色质重塑、基因表达重编程及细胞适应压力或DNA损伤。

　　“我们的研究结果指出NUDIX5是合成核ATP实现染色质重塑的一个关键作用因子。由于NUDIX5在各种类型的癌症中过表达，因此这一基础发现有可能促成靶向性癌症药物。NUDIX5可作为癌症分层的一个生物标记物和未来癌症治疗的一个新潜在靶点，”论文的第一作者、CRC博士后Roni Wright说。