建立分级诊疗制度的关键是推进家庭医生签约服务

　　建立分级诊疗制度建设逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医模式，是新一轮深化医改的重要目标，也是提高医疗资源利用效率，缓解“看病难、看病贵”的重要举措。

　　其中，基层卫生机构“接得住”是实现分级诊疗模式的重要基础，其突破口便是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。

　　国务院七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，恰逢其时。

　　推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，其原因主要有两点：一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改变等;另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间的错位格局，在现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。

　　通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长期、协同的健康照顾。

　　在构建分级诊疗制度背景下，如何做好家庭医生签约服务呢?应该按照十八届三中全会提出“统筹推进保障制度、服务、公共卫生、药品供应、监督体制的综合改革”的精神，加强医疗与医保、医药部门的协同性，深入推进家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革，着重加强家庭医生签约服务制度的“一体两翼”式的机制创新：“一体”(本体)即通过完善组织管理机制，明确家庭医生、签约对象双方的权利与义务，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在服务体系中的服务提供、平台资源、团队管理以及考核分配上的自主权力。

　　“两翼”其一是构建协同服务机制，对家庭医生开展签约服务提供社区卫生服务中心内部、二、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持，以提升家庭医生服务能力。

　　“两翼”其二是构建合理的补偿激励机制，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的补偿机制，逐步形成与签约服务绩效相挂钩的家庭医生收入分配机制，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，多劳多得，优绩优酬。

　　并借助医保支付方式这个有力杠杆推动改革，同时更加合理配置与使用医保经费，提高医保基金绩效水平。

　　只有实施有效、双赢的联动协同改革，改变医疗卫生服务供给模式和百姓就医行为，才能将医疗重心回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，从而达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的政策目标，促进健康中国建设。

　　6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布。作为率先开展家庭医生签约服务的地区之一，近年来，上海不断推动社区卫生服务综合改革，创新家庭医生签约模式，并推出五大平台助力提升服务水平，目前已签约常住居民1027.3万人，签约率达44%。上海卫计委基层处相关负责人表示，未来上海将从老年人群起步，通过渐进式的改革方式，使大部分人群都能进入分级诊疗体系，构建起科学合理的就医秩序。

　　“1+1+1”模式让居民享优质健康管理服务

　　据了解，上海市将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，创新签约模式，探索推行“1+1+1”模式签约，即：居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，优先满足上海市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，签约居民在“1+1+1 ”组合内可任意就诊，如需到组合外就诊的，可由家庭医生(或签约医疗机构)转诊。

　　此外，对“1+1+1”签约居民，还可享受一系列优惠政策，比如：慢性病长处方、延伸处方、预约优先转诊、针对性的健康管理等。

　　自2015年11月实施以来，“1+1+1”模式深受欢迎，上海市居民在该签约模式组合内就诊率达79%，在社区卫生服务中心就诊率达64%。“1+1+1”模式不仅提高了居民签约率，通过“延用处方”服务，居民的门诊费也得到了大幅下降。据该负责人介绍，家庭医生转诊至上级医院的签约居民，通过“延用处方”服务，在回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院处方药品，并通过第三方物流实现配送。

　　多套“组合拳”确保家庭医生制度落地

　　而为逐步推进家庭医生签约服务，上海卫计委推出多套“组合拳”，合力提升服务水平。据介绍，首先是引入标化工作量方法，确立社区卫生服务6大类141项基本项目，明确实施基本项目的规范流程、路径、要求与考核指标，通过工作量标化形成各项目间可比对的杠杆与标尺，不断规范家庭医生服务。

　　其次，借力互联网，以居民电子健康档案为基础，逐步完善健康管理模式，家庭医生根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性的连续全程健康管理服务。最后，赋予家庭医生更多可调配的卫生资源，家庭医生可帮助已签约的居民，优先挂到市级医疗机构号源，还可对签约居民在所有医疗机构发生的诊疗费用进行监管审核，让家庭医生的职责逐步从协助管理转为直接管理。

　　据了解，为确保“家庭医生”制度进一步落地，上海还特推“五大平台”助力提升家庭医生服务水平。

　　一是制度平台

　　根据基本项目与标准，健全配套机制，从粗放式运行转向精细化管理，建立关于平台的财政补偿、人员岗位、绩效分配等现代管理制度;

　　二是加强配套政策支撑平台

　　统一家庭医生的“责、权、利”，充分赋予家庭医生在资源配置、团队组建、任务分配、考核管理上的责任主体地位;

　　三是人才队伍支撑平台

　　即加大对全科医生的招生与培养力度，将全科医生培养纳入住院医师规范化培训渠道，同时研究鼓励吸引在岗及退休临床医生到社区卫生服务中心担任家庭医生的路径和办法;

　　四是优质医疗资源支撑平台

　　以各区县以二三级医疗机构为依托，建立区域内的影像、检验、诊断技术支持中心，形成区域内优质资源的共享及对接协作机制;

　　五是信息技术支撑平台

　　即利用大数据及信息网络，建立社区卫生综合管理平台、分级诊疗支持平台及家庭医生管理医保费用的支持平台等。

　　据悉，未来，上海将继续把完善家庭医生制度作为改革主线，结合新一轮社区卫生服务综合改革，做实签约服务关系，以家庭医生作为服务与管理主体，通过家庭医生制度的构建，使医疗卫生服务体系更加高效有序，使居民的健康管理更加针对有效，推动医改目标的最终实现。