精准医疗的发展边界

　　伴随着基因检测的商业化，以个性化为核心的精准医疗也正在逐步展开。精准医疗能够通过对病人的基因进行分析后更有针对性的提供整体解决方案，从而提高治疗的效果。

　　但是，尽管精准医疗能够提高疗效从而在整体上有效控费，但从个性化出发的精准医疗对整体医疗服务体系是有着较高要求的，从另一个侧面来说又是一种昂贵的医疗服务。

　　基因检测的价格下降大大推动了其商业化，在普通人能承受的价格下基因检测将有助于治疗方案的准确性。但基因检测只是医疗服务中值得添加的一环，围绕着检测结果而配套的服务才是整个精准医疗能否成功实施的关键。

　　首先，解读生物标志物的医生就非常匮乏。大部分医生没有受过专门的训练，无法对检测结果给出准确的解释，这对医生的教育和培训提出了挑战，而目前的体系还没有向这方面扭转。其次，即使有了成功的解读之后，如何根据每个病人不同的情况来制定一个合理的治疗方案又是一个“高耗能”的过程。

　　这体现在医生不仅需要对病人过往病史有着较为深入的了解，还需要协同各个部门来为病人提供不同层面的治疗方案。最后，在治疗方案提出后，长期的追踪和调整也是必不可少的，根据病人出现的病情变化，医生、药师和护士等都需要紧密配合来提供服务。

　　因此，尽管基因检测技术的商用给大众带来了普惠，但真正采用精准医疗的方式来进行治疗所需耗费的时间和精力远远大于普通门诊，这不仅对医生提出了更高的要求，也给支付体系带来了压力。

　　首先，目前也只有少数的生物标志物已经被明确和某种药品的效果相关，大部分情况下，标志物和疗效的因果关系并不明确，个体差异也很大，因此保险公司很难衡量其直接经济价值，并做出是否报销的决定。其次，即使退一步来说，标志物和某些药品呈现相关性已经非常明确，医生需要单独为每个病人进行定制，这种服务相对来说就要比普通服务昂贵，从而需要保险公司付出更多的费用。

　　上述简单的分析来看，精准医疗给支付方的控费其实带来了一个内在的矛盾：一方面，精准医疗有助于更有针对性的治疗也即提高疗效，但另一方面，保险公司不仅需要支付基因检测的费用，还需要对医生付出的加倍劳动赔付更多。因此，目前美国的很多保险公司都还在观望中，并没有将检测费用加入其赔付列表。

　　总体来看，精准医疗未来的商业化发展到底如何走还很难看清，目前可能会更多的应用于重症和疑难杂症，作为辅助治疗的手段之一来提高整体治疗的效果。而在预防和慢病领域，精准医疗的路径选择非常重要。

　　即使在目前应用较多的早期筛查领域，即便筛查出高风险，后期的干预措施和效果也不明确。比如在乳腺癌指标筛查上，可能是增加每年乳腺X光扫描的频率，但是很多医生也反对这样做，因为这会给病人很强的干扰，支付方也无法直接看到这样做的经济利益。

　　这些筛查很大程度上无法和直接的疾病干预结合起来，因此短期内仍可能是个人主导的支付方式，大规模扩大很难。

　　而精准医疗在中国发展的最大挑战并不仅仅是支付，更为关键的是整个医疗服务体系目前还很难承受这样的模式全面铺开。

　　精准医疗对医生的要求是相当高的，这对本身就工作十分忙碌的医生来说具有很大的压力。根据媒体报道的北京朝阳医院的精准用药门诊，每一位病人每次就诊至少需要30分钟，且需要一个医生和三个药师。

　　这在一个3分钟解决一个病人的医院是较为“奢侈”的。而且，中国医疗服务体系长期以来没有多层级多机构的协同，如何共同为一位病人提供服务仍缺乏经验。

　　因此，精准医疗的发展边界更多的来自服务体系的承受度而非技术本身。

　　精准医疗在中国短期内还是无法量化发展。早期筛查虽然已经获得一定的发展，但如果后期服务能力跟不上，其发展的后劲是不足的。而在重症领域，考虑到部分技术确实有助于提升整体的疗效，不排除在某一细分市场会获得一定的发展，但离大规模的量化发展仍有很大的距离。

　　费用5年翻一番 看病越来越贵

　　自2009年以来，我国医疗费用增长不但没有得到合理控制，反而增速更快。

　　根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番(2009年为784元;2013年为1467元)，平均年增长率为17%。

　　虽然政府大幅度增加了对新农合和城镇居民医疗保险的投入，但医疗费用的高速增长抵消了政府投入的效果。新农合在2009年～2013年之间人均保费支出增长了252元，是2009年的2.27倍，可是同期人均医疗费用增长了625元，相当于新农合5年人均支出增长了2.5倍，也就是说医疗费用的增长大大超出了新农合保费支出的增长。

　　而医疗费用增长对城镇职工医保人群的影响则完全由医保承担。该人群人均医疗费用从2009年～2013年增长了755元，而同期城镇职工医保人均保费支出增长了849元。

　　由于城镇居民医保与新农合保障水平近似，由此我们可以得出一个结论：从2009年新一轮医改实施以来，对于占人口近80%的新农合或城镇居民医疗保险的人群，个人承担了2/3的医疗费用增长，医保承担了1/3，难怪大多数居民感觉到医疗费用越来越贵。

　　费用增长过快 内因外因兼有

　　内因——把私人企业经营的“自负盈亏”激励机制用在了公立医院。政府把办医院的财务责任完全交给了院长，职工薪酬和医院发展取决于医院经济效益，效益好的医院自留，效益差的政府不会让医院倒闭，但也没有客观补助标准，政府财政不对医院职工的收入水平负责，医院的净收入(收入减支出)是职工薪酬和医院发展的主要资金来源。

　　这种办医方式的基本思路是希望通过结余自留的机制鼓励医院提高运营效率。但是，我们忽略了医疗服务资源配置效率中生产效率、治疗效率和健康效率3个层次的内涵差异和社会意义。

　　对于公立医院，除了生产效率外，还要关注治疗效率。生产效率的目标是以最低成本提供每一项服务;治疗效率的目标是以最低成本治疗每一个疾病。医院只有同时关注这两个效率，医疗费用才能合理控制。但是“自负盈亏”的激励机制仅仅刺激生产效率，对治疗效率反而起反作用，因为用最低成本治疗疾病同净收入最大化的诊疗方案相互矛盾。

　　外因——公立医院改革政策不治本也不配套。公立医院改革没有从解决“自负盈亏”的运营机制着手，而是以解决以药补医为切入点，试图通过挤掉所有服务项目的盈利空间来改变逐利行为，降低费用增长。同时也希望通过提高人工服务价格，解决价格扭曲问题来改变医院诊疗行为。但是这两项改革措施并不能引导医院用最低成本治疗疾病(提高治疗效率)，原因在于：

　　第一，在“自负盈亏”机制不变的情况下，挤压盈利空间会导致费用上升更快。挤掉医院盈利空间的政策是多头的，但人工服务价格调整没有同时跟上。

　　医改政策除了药品加成下调外，还有医保按病种付费、总额控制、次均医疗费用控制、基本药物优先使用等政策，目的是减少医院盈利空间。