青少年“正常”体重与不良心血管预后

　　近日发表于《新英格兰医学杂志》的一项40年随访研究发现，身体质量指数(BMI)看似正常的青少年成年后的死亡及心血管死亡风险会增加。

　　来自希巴医疗中心的Gilad Twig等人在1967年至2010年间统计了230万以色列青少年(平均年龄17岁)的BMI，并按照疾控中心(CDC)标准对受试者进行了年龄、性别分组。主要终点是冠心病导致的死亡、卒中、不明原因猝死及三者复合事件。研究还分析了受试者的全因死亡率。

　　在42297007人年的随访中，9.1%的死亡原因是心血管病，1497例死于冠心病，528例死于卒中，893例猝死。

　　BMI与死亡风险

　　Twig等人在多变量分析中发现，BMI升高与心血管死亡及全因死亡风险增加有关，这一相关性在第50至74个百分位中开始出现(男性 21.42-23.62 kg/m2;女性 21.01-23.51 kg/m2)。与第5至24个百分位的受试者相比，以下分组中患者的心血管死亡及全因死亡风险增加：

　　第50至74个百分位：心血管死亡HR = 1.32; 95% CI， 1.18-1.48;全因死亡HR = 1.06; 95% CI， 1.03-1.1;

　　第75至84个百分位：心血管死亡HR =1.76; 95% CI， 1.53-2.03; 全因死亡HR = 1.2; 95% CI， 1.15-1.26;

　　第85至94个百分位：心血管死亡HR =2.25; 95% CI， 1.96-2.58;全因死亡HR = 1.3; 95% CI， 1.24-1.36;

　　第95个百分位或更高：心血管死亡HR= 3.46; 95% CI， 2.93-4.1;全因死亡HR= 1.68; 95% CI， 1.58-1.78.

　　经过校正之后，第95个百分位或更高组(即肥胖组)的冠心病死亡(HR = 4.9; 95% CI， 3.9-6.1)、卒中死亡(HR = 2.6; 95% CI， 1.7-4.1)与猝死(HR = 2.1; 95% CI， 1.5-2.9)风险增加。

　　在第0至10年，肥胖组患者的心血管死亡风险明显增加(HR = 2; 95% CI， 1.1-3.9);在第30至40年，该风险达最高(HR = 4.1; 95% CI， 3.1-5.4)。两段时间内风险增加主要与冠心病死亡有关。研究者表示，敏感性分析(包括性别特异性分析)的结果与整体结果一致。

　　专家观点

　　来自科罗拉多大学医学院的Stephen R. Daniels认为，这些发现表明即便是正常范围内的体重增加，也会与不良心血管预后相关，但是研究并未解释其中的机制。例如，有的青少年成年后注定成为超重或肥胖人群，或者说早期的BMI较高已经对受试者的心血管系统造成了损伤，这些情况是无法辨别的。

　　在某种程度上，对风险机制的一无所知会妨碍医生给出合理建议。整体而言，医生应建议青少年及其家属形成健康的生活方式，这将使他们终身受益。成年后进行充分运动并严格控制卡路里摄入以预防体重异常是非常重要的。研究结论给我们的提示就是，正常高值体重的青少年也需要积极控制BMI，这也是医生需要传达给每个人的信息。

　　大健康保障体系必须由政策、学科、产业三位一体组成，缺一不可。如果把这三个体系建立、完善和运行正常了，我国国民的健康问题就有了全新保障。

　　健康是人类生存的基本要求，是人全面发展的基础，也是一切经济发展和社会活动的前提和保证。我们在国民健康维护上面临的最大危机不是疾病越来越多，也不是我们不够努力去跟疾病作斗争，而是缺乏完备的健康保障体系，尤其缺乏对健康的建设性促进体系，即，长期以来，我国既没有建设好应有的国民健康促进工程，也没有筑牢国民健康的安全屏障。

　　当前国民健康问题日益受到高度重视。党的十八届五中全会将“推进健康中国建设”上升为国家战略，今年“十三五”规划再次提出了建设健康中国的目标，并且明确指出未来五年人均预期寿命要提高1岁。这体现了我们党和国家对于维护人民健康的高度重视和坚定决心，也反映了全国人民对美好生活的期待，令人倍感欢欣鼓舞。

　　但是，我们并不能就此乐观和放松警觉，认为一切都在朝着好的方向发展。《中国健康问题与发展战略研究》课题研究报告指出，中国国民健康仍面临诸多威胁与挑战，甚至正遭遇危机。我们能不能战胜这场危机，取决于我们能否客观清醒地认识当前国民健康的严峻形势和健康保障存在的严重不足，能否继续走医疗卫生这条发展道路，能否采取切实有效的举措彻底走出误区，从而找到建设和提升健康的良方。

　　在健康理论研究学者看来，医疗卫生这条发展道路是一条似是而非的健康发展道路。国民真正需要的是“健康保障体系”，而不只是“医疗卫生体系”。为了区别于“医疗”这种狭义的健康保障体系，他把相对完善的健康保障体系叫做“大健康保障体系”。所谓“大健康保障体系”是指除了现行单一的医疗卫生服务保障及政策制度体系外，还有医养强生和医德厚生等健康服务体系，同时，包括生态环境保护、健康食品产供和生活方式改进等在内的内涵更为丰富的健康保障工程。并且他还认为，大健康保障体系应该是由健康政策体系、健康学科体系和健康产业体系三个子体系构成，而医疗卫生保障体系只是其中的一小部分罢了。

　　眼下在推进健康中国建设方面，健康保障体系的构建尤显迫切，这也关系到我国应该走什么样的健康发展道路，采取什么样的发展方式等问题。学者说，如果道路和方向选错了，那后面所做的工作就可能背道而驰。长期以来，我们走的是医疗卫生的发展道路，现在该深刻反思了。医疗卫生体系独撑整个健康大业，遮蔽或垄断健康事业及健康体系的局面必须改变，这不仅是因为医疗方式和卫生体系存在很大的局限性和危害性，更是因为当前健康体系存在的结构性矛盾很久、很大和严重失衡，亟待重构。因此，转变健康发展方式，找准健康发展道路，构建大健康保障体系十分紧迫。

　　学者指出，我国健康体系的关键问题出在健康供给侧的结构上，即，只用医疗卫生方式的生产供给来满足日益多元化的健康消费需求是不合理的，医疗卫生方式只能是治病救命，提供安全保障，无法保障健康的全部。长期以来，健康供给侧完全由医疗卫生体系垄断是有致命缺陷的，这也不是医疗供给不足或多样性不够的问题，而是重大结构性要素的缺失。他认为：医疗卫生方式很不利于健康事业自身的成长，不应该作为健康事业的主体。他给出的另一个选择是走“医养强生”道路，并作为主导方式。所谓“医养强生”模式，就是以“健康建设”为中心，以“营养、保养、调养、静养和修养”等方式，积极主动地帮助人体恢复和提升自我康复机制和能力。其中“医养”就是“医学养护健康”，是直接针对“健康”的养护、恢复和提升，“强生”是一种强大健康和生命的方式，它比旨在保卫生命的医疗卫生方式要更积极、更主动，且对生命、健康的作用和贡献更加有成效。

　　实际上，医养强生和医德厚生是中国传统文化精髓的体现。医养强生是建立在我们的中医理论基础之上，重在强壮健康，即治未病。中医有个核心理念——扶正祛邪，换句话就是“扶健祛病”。而医德厚生强调的是“德”，即通过心智的修炼和提升，促使人们保持健康的心态，特别是对减少来自现代社会的心理压力和精神疾病等将发挥重要作用。在健康供给侧结构性改革中，重点应加强这两大薄弱领域的建设，为国民健康提供更有效、更全面的保障。

　　医养强生模式在近现代医学发展中几近被忽略，但随着中国经济崛起和中华文化的复兴，我国传统医学的核心思想和对健康的作用优势会被重新审视。按照医养强生的发展理念，必须有机地整合中医养生、西医保健、营养医学、功能医学、顺势医学及其它各类自然医学，还有心理调适与膳食调养等，并指导建立各类医养中心或医养健康服务机构，从一般性的自身保养、亚健康恢复，到慢病康复和健康养老，及至癌症疗愈和临终关怀等，这些都是未来健康事业的发展方向。通过医养强生和中医文化的复兴，也必将推进中医医养模式的塑造与实施，同时引爆健康文化消费和投资的热点。

　　可以这样理解，我们要创建的大健康保障体系是一个系统的、多元化的、覆盖全生命周期，且涵盖生命、健康和疾病问题处理的大健康保障服务体系。创建这样一个保障体系，需要做好顶层设计，尤其是要着力构建好大健康概念下的政策保障体系，加强大健康学科体系建设，建立健全大健康产业体系。此体系已不是现行的单一的医疗卫生体系，而是包括医事保障(医疗卫生、医养强生、医德厚生)、生活保健(衣、食、住、行、用)、环境保护和工作保护(法制公正、工作轻松、精神愉悦)等在内的大健康民生工程和健康服务体系。

　　学者强调，大健康保障体系必须由政策、学科、产业三位一体组成，缺一不可。如果把这三个体系建立、完善和运行正常了，我国国民的健康问题就有了全新保障。倘若国家政策体系没有及时调整过来，即还是局限在医疗卫生体制上，那大健康产业做起来就很艰难了。另外，当政策体系调整过来，如果没有健康学科的理论、技术和产品，还是拿西医药物去干活，拿手术刀去捍卫生命和健康，那就还是不能从源头和根本上解决健康问题，我们的健康产业也只能仍是医疗产业一家独大、完全垄断，健康危机就不可能化解。因此，必须要有健康的学科体系建设。总之，只有政策、学科、产业三个体系全部到位，构建起来的才是大健康保障体系。唯有如此，我们才能化解这场旷日持久的抗击疾病的“战争”、医疗危机和健康危机。