我国首发《阿司匹林抗栓治疗手册》

　　日前，由中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员会、中国心脏联盟共同组织全国30余位心血管、脑血管和流行病学专家参与制定的《阿司匹林抗栓治疗手册》(下称《手册》)，在北京正式发布。

　　中国老年学学会副会长、中国康复医学会心血管专业委员会主任委员、北京大学人民医院胡大一教授，北京人民医院孙艺红教授，北京大学第一医院刘梅林教授，河北省人民医院副院长、老年病科主任郭艺芳教授等专家均出席了《手册》的新闻发布会，山东新华制药股份有限公司副总经理贺同庆也作为企业代表参加了会议。

　　据《手册》执笔人孙艺红教授介绍，《手册》以问答的形式，针对基层较为关心的一级预防、二级预防、不良反应及防治、常见临床问题及处理、特殊人群使用的注意事项等，分为72个小问题予以解答，力求证据确凿，简洁易懂。同时，《手册》将在2015年中华全科医师杂志第12期全文刊出。

　　牵头编制《手册》的胡大一教授在发布会上表示：“《手册》的正式发布，将对指导基层的抗栓治疗，改善基层用药现状，促进合理用药起到积极的推动作用。”

　　探讨阿司匹林的中国剂量

　　根据2014年《中国心血管病报告》，我国心血管病发病的危险因素持续增长，心血管病发病率和死亡率居高不下。估计全国有2.9亿心血管病患者，心血管病占居民死亡构成在农村为44.8%，在城市为41.9%，每5例中就有2位死于心血管疾病，居各种死因的首位。

　　“目前我国心血管病负担日益加重，成为重要公共卫生问题，加强心血管病防治刻不容缓。阿司匹林是循证医学证据充分、适应证广泛和最佳成本效益比的抗栓药物。各国权威指南均将阿司匹林列为抗栓治疗的基础用药，是心脑血管疾病防治的基础用药。调查却显示，由于对阿司匹林临床地位认识不足以及顾虑其不良反应等原因，仍有部分能从阿司匹林治疗中获益的心脑血管病患者未能服用或长期服用阿司匹林，这种现象在基层尤为普遍。所以，针对小剂量阿司匹林的临床应用，应注重循证医学与个体化用药结合的原则，提出应该探讨阿司匹林的中国剂量，解决中国患者的问题，使药物治疗获益最大化。”胡大一教授说。

　　经过研究，《手册》制定的专家组一致认为：根据临床研究证据，预防冠状动脉粥样硬化性心脏病的最低有效剂量75mg/d，预防缺血性卒中的最低有效剂量50mg/d。而尽管阿司匹林何时服用最好，目前没有定论，但最重要的是长期坚持服用阿司匹林，因为阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调某一时辰服药。

　　发布会上，刘梅林教授对于胡大一教授提出的中国剂量表示赞同：“在临床工作中，我们经常看到服用小剂量阿司匹林出血的患者，提示应有个体化的治疗选择。尽管既往的临床研究证据提示阿司匹林剂量应在75mg/日以上才能有明确抗栓疗效，但缺乏中国人群剂量探索的大规模临床研究证据。根据北大医院老年内科多年血小板聚集率检测的临床经验，阿司匹林40mg/日仍具有明显抑制血小板聚集率的作用，服用剂量与血小板聚集率、出血风险相关。患者服用阿司匹林时应评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险。老年人容易出现阿司匹林相关的不良反应，尤应加强评估和监测。”

　　因此，刘梅林教授建议，根据病情需要，进行个体化选择，服用阿司匹林时严密监测并预防出血，必要时使用PPI或H2受体拮抗剂。对于支架术后、急性冠脉综合征等患者一年内应尽量坚持服用阿司匹林75-100mg/日等双联抗血小板治疗。但对于一级预防人群，应充分评估获益和风险，强调在获益远超过风险的前提下使用小剂量阿司匹林。

　　同样对《手册》的撰写过程予以深切关注的郭艺芳教授则指出，血栓栓塞事件是心血管病致死致残的主要机制之一。长期以来，阿司匹林在心血管疾病防治中一直发挥着重要作用。确凿证据表明，对于已经发生心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。

　　“因而，阿司匹林被视为心血管病二级预防的基石。在临床实践中，应遵循我国指南性文件的相关建议，合理应用阿司匹林，最大程度的降低缺血性心脑血管疾病的致死致残风险。国际上各种指南对于阿司匹林用药策略的建议有所不同，我们应以中国心血管病预防指南以及抗血小板治疗中国专家共识等针对我国人群制定的指南性文件为依据，确定接受阿司匹林治疗的适宜人群。”郭艺芳教授博表示，这也是《阿司匹林抗栓治疗手册》编撰并推广的最终目的。

　　首提肠溶缓释剂型的优势

　　另外，对于阿司匹林餐后还是空腹服用这个一直存在的争议的问题，《手册》专家组认为，目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，外有一层耐酸的包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠。因此，建议阿司匹林肠溶或肠溶缓释片最好空腹服用。

　　值得一提的是，《手册》还全面总结了目前使用的阿司匹林剂型，首次提到了肠溶缓释剂型的优势。专家组指出，目前使用的阿司匹林剂型主要有平片、肠溶以及肠溶缓释剂型。各种剂型均有不同的特点，长期使用要注意根据剂型特点个体化给药，其中肠溶缓释剂型的优势在于肠道内缓慢释放与吸收，提高生物利用度，减少肠胃刺激，血药浓度更趋平稳。

　　具体来讲，阿司匹林产生胃肠道副作用的两大途径：(1)对胃黏膜的直接刺激作用;(2)干扰PGs(主要为PGE2)合成，降低粘膜供血并使具有保护作用的粘液及碳酸氢盐合成减少。而肠溶缓释剂型则能避免阿司匹林在胃内崩解，并使其在肠道内缓慢释放，保证PG的平衡，就能降低胃肠道不良反应，提高患者耐受性。

　　以新华制药首创的四类新药阿司匹林肠溶缓释片(介宁)为例，该产品采用了先进的肠溶包衣技术，该工艺特点是包衣抗酸性强，胃内不溶解，只有在小肠上段(PH值=6.8)开始溶解释放，避免了阿司匹林对胃壁的直接侵蚀，从而减少了胃粘膜损害及胃出血事件的发生;同时缓释技术的应用领先于行业水平，使介宁具有很好的药物缓释效果，避免了阿司匹林在肠腔内剧烈崩解和释放带来的不利影响。

　　实际上，作为《手册》的积极支持者，新华制药一直不遗余力地配合专家组推广《手册》。新华制药副总经理贺同庆在会上指出，新华牌阿司匹林原料药是业界公认的金字招牌，目前年产能达1.5万吨，居世界第一位，是唯一通过美国FDA认证与欧盟COS认证的品牌，产品出口北美、欧盟，具有强大的规模及质量优势。

　　“新华制药有能力也有责任为中国人提供高品质的阿司匹林制剂。介宁是新华制药首创的小剂量阿司匹林，具有肠溶+缓释双重保障、剂量调整灵活方便的独特优势，新华制药将不断提供临床证据，支持其在临床大规模推广使用，致力于促进抗栓治疗领域的学术推广与临床教育工作，从而推动中国健康事业的不断发展。”贺同庆说。

　　据了解，自2009年以来，介宁已先后被多个省份列入乙类医保目录，以及全国22个省市自治区的药品集中采购目录，成为小剂量阿司匹林临床必需的剂型;2014年又作为独家品种列入国家低价药品目录。目前，该产品已受到临床的广泛认可。

　　昨日，省卫生计生委印发了《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革工作处室责任分工》《城市公立医院综合改革试点工作处室责任分工》。我省将推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。今后县级公立医院管理委员会将履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。强化县级公立医院管理委员会对院长的激励约束，加强院长年度和任期目标管理，建立问责机制，严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩。

　　严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩

　　县级公立医院执行县级公立医院管理委员会的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。各县市区要以公益性质和运行绩效为核心，将医院的公益性质、运行效率、合理用药、费用控制、群众满意度等作为考核的重要指标;将医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为医务人员考核的重要指标，制定县级公立医院绩效考核办法。考核结果与医保支付、财政补助、工资水平及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，并向社会公开。引入第三方评估，提升考核的客观公正性。强化县级公立医院管理委员会对院长的激励约束，加强院长年度和任期目标管理，建立问责机制，严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩。

　　凭处方患者可自主选择在医院或零售药店购药

　　降低药品和高值医用耗材费用，县级公立医院使用的所有药品(中药饮片除外)，要依托省级药品集中采购平台采购。严格实行省级药品集中采购与医疗机构阳光采购有效衔接的分级分类负责制，省级药品集中采购机构主要负责集中采购过程中企业、产品资格准入、药品质量安全及保障供应考量等经济技术标评审。各市县通过带量竞价或议价形成的合理采购价格及市场机制双向调整后的价格，为参与主体的实际采购价或销售价。允许公立医院改革试点城市所辖县市区与试点城市一道，在省级药品集中采购平台上自行采购。采取多种形式推进医药分开，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

　　复合型付费方式2017年实现

　　加快统筹开展城乡居民医保支付方式改革，在开展医保总额预付的同时，加快推进按病种、按人头、按床日付费等复合型付费方式改革。建立完善医保经办机构和医疗机构协商机制与风险分担机制，科学合理测算和确定定点医疗机构的总额预付标准(包括门诊总额预付、住院总额预付)，按照服务协议约定及时足额预拨统筹资金，预付比例应控制在预算金额的60%，按月预付，次月结清，年底决算。在规范中医非药物诊疗技术的基础上，逐步将医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术纳入医保支付范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，各县市区按病种付费病例(中西医同病同价)覆盖80%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。

　　建设覆盖全省的新农合和健康档案信息化平台

　　加强信息化建设。积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化系统建设。建成覆盖全省的新农合和健康档案信息化平台，并与医疗机构信息管理系统无缝对接，实现即时结报和健康档案动态管理。取消合作医疗证，实现新农合“一卡通”参合缴费、身份识别、医疗费用审核、医疗行为监管、补偿报销等多项服务功能。2017年底前实现居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、新农合等系统的互联互通和信息共享，积极推进区域内医疗卫生信息资源整合和业务协同。

　　另讯 昨日，省卫生计生委印发通知，将选派由机关处级干部带队开展公立医院综合改革“蹲点式”督导。牵头处室要采取有效工作模式开展公立医院综合改革“蹲点”式督导，不完成任务不撤点。

　　通知指出，今年全省69个县(不含市州所在区)133家县级公立医院，按照《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》要求，全面推开县级公立医院综合改革。庆阳市、白银市两个试点城市全面推开城市公立医院综合改革。各市州要按照《甘肃省县级公立医院综合改革效果评价实施方案(试行)》、《城市公立医院综合改革试点效果评价实施方案》，安排干部深入各县市开展县级公立医院和试点城市公立医院综合改革督导和评估工作。并向省卫生计生委各相关处室及时衔接、及时汇报、及时反馈，共同研究解决医改工作中遇到的困难和问题，确保综合改革的各项任务落到实处。

　　国家卫生计生委将对“蹲点式”督导情况开展检查，对未通过检查的地区和责任处室，责令进行重新“蹲点”“补课”直至完成工作任务。