2015年度高血压领域要问盘点

　　1.一石激起千重浪：SPRINT研究结果揭晓

　　SPRINT研究旨在论证强化降压可以更为显著的降低复合心血管终点事件发生率。共纳入9361例≥50岁的高血压患者，除外确诊糖尿病与卒中的患者。将其随机分为两组，即标准降压组(收缩压目标值<140 mmHg)或强化降压组(收缩压目标值<120 mmHg)，主要复合终点为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4~6年，但因强化降压组获益显著在平均随访3.26年后提前结束。研究结果显示，在整个随访期间，强化降压组和标准降压组患者实际达到的平均血压水平分别为121.5 mmHg与134.6 mmHg.两组患者主要复合终点事件发生率分别为5.2%与6.8%(p<0.001)。单个终点中，心力衰竭发生率分别为1.3%与2.1%(p=0.002)，心血管死亡率分别为0.8%与1.4%(p=0.005)，任何原因死亡率分别为3.3%与4.5%(p=0.003)。两组患者之间心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及卒中的发生率均无统计学显著性差异。本研究提示，对于特定人群的高血压患者，将收缩压控制在120 mmHg~130 mmHg之间可更为显著的改善预后。

　　本研究结果公布后，在国内外引起广泛关注与热烈争论。一些学者认为SPRINT研究为心血管高危人群的强化降压策略提供了新证据。事实并非如此。对该研究中是否合并冠心病或慢性肾病的两个患者亚组做进一步分析可见，入选研究时无心血管疾病或无慢性肾病的患者亚组，其主要复合终点事件风险分别降低29%与30%，均具有统计学显著性差异;而已经发生心血管病或慢性肾病的患者，其终点事件发生率虽有下降趋势，但并未达到统计学显著性差异。提示对于已经发生冠心病或慢性肾病的高血压患者，强化降压治疗使其获益的可能性更小。同样，此前已经公布的SPS3研究表明，严格控制血压未能显著降低腔隙性卒中患者各种类型卒中的发病风险，也未能减少受试者心肌梗死、严重血管事件、全因死亡、血管性死亡或非血管性死亡风险，提示对于伴腔隙性卒中的高血压患者，将血压控制在130 mmHg以下并不能使患者更多获益。以糖尿病患者为对象的ACCORD研究发现，严格的降压治疗策略不能减少患者主要终点事件，但显著降低卒中事件风险。综合以上分析可以认为，对于糖尿病患者，将收缩压控制在<130/80 mmHg可能使患者更多获益，但冠心病、卒中、慢性肾病患者或许并非如此。

　　2.治疗老年高血压的新利器：PARAMETER研究的启示

　　PARAMETER研究旨在论证血管紧张素受体脑啡肽抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂Entresto对老年的治疗作用。共纳入454例≥60岁的单纯收缩期高血压患者(收缩压≥150 mmHg，脉压≥60 mmHg)，随机分为两组，分别接受Entresto或奥美沙坦治疗。结果显示，治疗8周和12周后，Entresto在降低中心动脉收缩压、中心动脉脉压或肱动脉收缩压等方面的疗效均优于奥美沙坦，且前者可以更为有效的改善动脉弹性功能。这一研究表明，Entresto不仅在慢性心力衰竭治疗方面具有满意疗效，其在降压方面同样具有优秀表现。特别是该药可以更为有效的减小脉压并改善动脉弹性，完全契合老年高血压的临床特点，因而有望成为一种具有良好应用前景的新型降压药。

　　3.探索高血压的最佳药物治疗方案：PATHWAY-2与PATHWAY-3研究

　　—般认为，由ACEI/ARB+CCB+利尿剂所组成的三药联合方案适合于多数顽固性高血压患者。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，可以考虑加用a-受体阻滞剂、BB或醛固酮拮抗剂，但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究。

　　PATHWAY-2研究旨在探讨经ACEI/ARB+CCB+利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯、或安慰剂，哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。结果表明，将螺内酯作为第4种降压药物较其他药物能够更显著的降低血压水平，进而提高降压达标率。这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用，对于指导顽固性高血压的药物治疗具有良好的实用意义。

　　PATHWAY-3研究以肥胖高血压患者为对象，比较了单用阿米洛利、单用氢氯噻嗪或联合应用半量阿米洛利与半量氢氯噻嗪对糖代谢的影响以及降压作用。结果显示，半量联合应用保钾利尿剂和排钾利尿剂对血糖和血钾无明显影响，且其降压作用更为显著。PATHWAY-2与PATHWAY-3研究为临床上更为合理地应用螺内酯、阿米洛利、氢氯噻嗪提供了有价值的线索，有助于更为充分的发挥这三种传统的利尿降压药的临床作用。

　　4.基于新证据的新指南：台湾高血压指南与加拿大高血压指南更新

　　2015年台湾高血压指南建议，对于一般高血压患者，其目标值为<140/90 mmHg，卒中或慢性肾病患者的降压目标也是<140/90 mmHg;对于合并冠心病、糖尿病或蛋白尿性肾病的患者，其血压控制目标为<130/80 mmHg;≥80岁的高龄患者的目标值为<150/90mmHg。除阿替洛尔外，其他种类的BB在高血压治疗中仍是一种可供选择的降压药物，尤其适用于冠心病、陈旧性心肌梗死以及心率较快(≥80次/分)者。这是首部将阿替洛尔与其他种类BB区别对待的高血压指南。

　　2015年加拿大高血压指南建议，一般高血压患者<140/90 mmHg;年龄≥80岁者收缩压<150 mmHg。一般高血压患者可首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、ACEI、长效CCB或ARB作为一线降压药物，<60岁的患者也可首选BB。α受体阻滞剂不作为无合并症的高血压患者的一线用药，BB不作为≥60岁无合并症的高血压患者的一线用药。单纯收缩期高血压患者应首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、长效CCB或ARB单药治疗。冠心病患者在追求收缩压达标的同时，应避免舒张压低于60mmHg，以免加重心肌缺血。非糖尿病肾脏病患者降压目标值为<140/90 mmHg;伴蛋白尿性肾脏病者首选ACEI或ARB;必要时可联合噻嗪类利尿剂，容量负荷过重者可联合袢利尿剂。糖尿病患者降压目标值为<130/80 mmHg;伴心血管病或肾脏病或其他心血管危险因素者，首选ACEI或ARB;其他糖尿病患者可首选ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。

　　5.新形势下的新指南：《中国高血压防治指南》修订工作正式启动

　　中国高血压防治指南是我国高血压防治工作的基本依据，我国现行的指南于2010年发布。本年度内，中国高血压联盟与国家心血管病中心等机构组织专家，正式启动了该指南的修订工作。预期新指南修订过程中，将围绕不同基线特征高血压患者的血压控制目标、降压药物选择、BB类药物的临床定位等话题进行充分阐述，结合现有研究证据、特别是以我国人群为基础的研究结果，制定出符合我国实际情况的推荐建议。

　　事发增城区水电二局学校，校长称出事学生当天已无大碍，涉事企业称产品质量没有问题。

　　近20名学生饮用了学校免费派发的牛奶后出现肚痛，到底是什么原因?昨日，记者接到增城区市民刘女士报料后，来到发生这一事件的增城区水电二局学校。该校校长表示，出现肚痛的学生在事发当天已无大碍。而涉事牛奶公司相关负责人则回应称，产品质量没有问题，学生肚痛可能是因为他们有乳糖不耐受症。不过，有儿童消化科医生称，群体出现乳糖不耐受的可能性不大。

　　学生 免费牛奶闻起来奶腥味更浓

　　刘女士告诉记者，她的小孩在增城新塘一所小学上学，前天中午，她听邻居说，新塘水电二局学校有学生喝了学校发的免费牛奶后肚子痛。

　　记者于昨天中午来到水电二局学校，该校六年级学生小敏(化名)告诉记者，学校在前天上午发的牛奶与之前发的牛奶包装不同，闻起来奶腥味更浓。她喝了整盒牛奶，没有出现不适，但同班的两个同学喝完后出现肚子痛。

　　校长 两名学生送院检查当天返校

　　针对此事，水电二局学校廖校长解释说，该校的“学生营养餐工程”从去年9月开始，每天给每名学生免费发一盒牛奶，该工程由政府拨款。

　　廖校长说，前天，近20名学生在喝完牛奶后出现腹痛等情况，以低年级学生居多，其中两名学生被家长带去医院检查，“当天下午3时许，校方清点人数，包括送院的两个学生在内，全校学生都在学校上课”。廖校长称，事发后，校方通知了涉事牛奶公司的相关负责人，“他们说牛奶的质量没问题，只是换了品种”。

　　而新快报记者从增城区教育局相关负责人周先生处了解到，目前他们只收到水电二局学校有学生喝牛奶后身体不适的情况反映。周先生说，涉事牛奶公司事后给区教育局送来了情况说明和该批次牛奶的检测报告。而记者在该公司向增城区教育局出具的情况说明中看到，该批次牛奶微生物指标检验合格。

　　企业 已经检查同一批次留样牛奶

　　涉事牛奶公司相关负责人余先生则表示，该公司每天向增城区的学校供应37000多份牛奶。公司方面在获悉水电二局学校有学生喝牛奶不舒服的情况后，检查了同一批次的留样牛奶，发现“产品质量没有任何问题”。

　　余先生估计，有些同学可能有乳糖不耐受症，即胃里面缺少一种乳糖酶，无法消化牛奶中的乳糖，从而出现呕吐和拉肚子的症状。余先生还说，前天供应的牛奶跟之前没有不一样，可能是因为来自不同牧场或者因季节变化，牛奶的风味(闻起来的味道)发生变化。

　　专家 群体出现乳糖不耐受较少见

　　广专家告诉记者，在饮用牛奶后导致出现腹痛等不良反应，可能是因为牛奶过期变质或饮用者乳糖不耐受。乳糖不耐受是个体症状，一批学生在同一天出现这种情况的可能性比较低。此外，如果学校是长期派发同一种牛奶，群体出现该症状的可能性不太大，相关单位和个人更应注重奶源的卫生问题。