抗抑郁药治疗依从性与死亡率的关系

　　要点

　　研究结果表明，抗抑郁药用药依从性与4年生存率显著相关，其中依从性为60%的人群死亡风险最低。

　　抗抑郁药在整体人群中的使用率为4-13%，且呈进一步升高的趋势。用药依从性佳是抗抑郁治疗成功的要素，但使用抗抑郁药治疗6个月的患者中。约有40-75%依从性较差。过早停药可导致复发、治疗成本增加等一系列后果。WHO提出，提高抗抑郁药治疗的依从性为当前迫切的医疗需求。

　　抑郁症患者的死亡风险约为正常人群的两倍。虽然已有证据显示，抗抑郁治疗可降低死亡率，但抗抑郁药的用药依从性与死亡率之间究竟有何关联，目前尚不清楚。为探寻抗抑郁药依从性与全因死亡率之间的关系，研究者等开展了一项长期随访队列研究，该研究4月12日在线发表于《临床精神病学杂志》。

　　结果

　　研究数据来自以色列最大的健康供应商Clalit的电子病历数据库，该数据库囊括以色列人口的53%。本研究纳入251,745名40岁及以上、于2008至2011年间至少一次被处方并使用抗抑郁药治疗的患者。之所以选取40岁及以上人群，是由于初次筛选出的全部成年人(n=429,457)中随访期死亡率为7.3%，而其中40岁以下人群死亡率仅为1.3%。排除标准包括住院，因为住院患者通常在医护的监督下依从性更好。

　　主要转归为研究期间的全因死亡率。用药依从性定义为一连续变化的比值(实际服药时间占处方抗抑郁药总时间的比例)。依从性低于20%定义为不依从，超过80%定义为依从性理想。通过使用多因素Cox比例风险回归模型分析，研究者探索了人口学特征及临床变量对死亡率的影响。协变量包括年龄、性别、经济状况、吸烟情况、躯体健康情况等。

　　研究结果

　　研究人群中50%年龄为40-64岁。最常见的合并症为高血压(55.4%)、糖尿病(28.4%)、缺血性心脏病(23.6%)。常见合并用药包括他汀类(65.6%)、阿司匹林(39%)、抗惊厥药(19.4%)。平均随访时间为26.8±16个月。

　　研究期间，队列总体用药依从性较差：54%受试在处方后1个月内自行停药，79.6%在6个月内停药。不依从、依从性较差、良好及理想的比例分别为32%、17%、17%、33%。

　　分析结果表明，用药依从性与4年随访期全因死亡率之间存在明显关联。采取二次回归模型分析，调整人群特征因素后，发现与不依从人群的死亡率相比，四年随访期的死亡率危险比(Hazard ratio，HR)分别为：

　　用药依从性为60%的人群：HR=0.66，95%CI=0.64-0.69

　　依从性较差人群：HR=0.93，95%CI=0.89-0.97

　　依从性中等人群：HR=0.83，95%CI=0.79-0.86

　　依从性好人群：HR=0.88，95%CI=0.85-0.91

　　从图中可以看到，当依从性超过60%时，死亡率危险比反而再次升高，曲线呈现中间低两头高的趋势，研究人员分析称，原因可能在于用药依从性更高的人群存在某些潜在的死亡高风险特征，但也可能是因为60%的依从性已达到了治疗最大效果，更高的依从性并不能带来更大收益。研究中第3个月及第18个月时得出的曲线与4年结果一致。

　　考虑进人口特征因素的影响后，发现男性比女性死亡率更高(HR=1.5，95%CI=1.46-1.54)、85岁以上人口死亡率最高、有吸烟史或正在吸烟的死亡率较高(HR=1.05，95%CI=1.02-1.08)、社会及经济水平较低者死亡率更高(HR=1.13，95%CI=1.10-1.18)。另外还发现，合用他汀类药物的患者中，他汀类药物依从性>50%的患者比≤50%的患者死亡率更低(HR=0.58，95%CI=0.56-0.60)，且对抗抑郁药依从性较高的患者对他汀类药物的依从性也较高。并且，治疗时间较长的患者普遍用药依从性高于治疗时间较短的患者。

　　研究结果表明，在控制相关协变量的前提下，抗抑郁药的用药依从性与死亡率存在显著负相关。虽然结果得出曲线呈U型，但死亡率在依从性超过60%时再次升高可能与研究中并未考虑到的人口异质性因素有关，并不意味着对某一特定个体依从性高于60%之后死亡率会再次升高，不遗余力地提高用药依从性仍是必要的。除精神科医生之外，所有可能接诊焦虑抑郁患者的医生均应积极提高患者的用药依从性。

　　2016年4月13日，农业部就农业转基因有关情况举行发布会，农业部科技教育司司长廖西元，中国工程院院士、国家农业转基因生物安全委员会主任委员吴孔明出席发布会。

　　针对农业转基因安全性问题，农业部于13日组织专题新闻发布会，公开说明情况，这是近年来头一次。农业部表示，通过批准上市的转基因产品都是安全的，“转基因玉米致广西大学生精子活力下降”等谣言毫无事实依据，被科学界一一否定。“从20年来转基因作物的生产和消费实践看，至今未发现被证实的转基因食品安全事件”。

　　针对转基因安全性问题，国家农业转基因生物安全委员会主任委员吴孔明在发布会上指出，经过安全性评价以后审批上市的转基因产品的安全性是有保障的，等同于传统食品。

　　“农业部批准的转基因抗虫水稻”华恢1号“和”Bt汕优63“转抗虫基因的水稻，前后进行了11年的安全性评价。”从这个角度来看，吴孔明表示，我国的转基因产品的安全性评价是世界上最严格的体系。

　　针对网络上流传的“转基因玉米和大豆会致癌”、“转基因玉米导致广西大学生精子活力下降”、“转基因食品导致不育”、“欧美人不吃转基因食品”、“转基因马铃薯致实验大鼠中毒”、“转基因玉米导致老鼠减少、母猪流产”等说法，吴孔明明确表示，这些说法不符合实际和科技，都是谣言。

　　“这类谣言毫无事实依据，也被科学界一一否定，但还是在网上反复炒作和流传。”吴孔明说，在转基因问题上要科学看待，不信谣、不参谣，为我国转基因技术的发展提供一个好的、宽松的环境。

　　针对转基因作物违法种植乃至“滥种”的疑虑，廖西元表示，“不存在所谓的滥种现象，总体可控。但个别地区确实存在违法零星种植的情况，对此我们予以严厉打击。”

　　2015年，农业部在新疆 、甘肃销毁了玉米制种田1000多亩，在海南省铲除违规转基因玉米100多亩，所涉转基因材料全部销毁。下一步，农业部将进一步强化转基因生物安全属地管理责任和研发生产经营者的主体责任。

　　转基因的另一个焦点集中在我国每年大量的进口转基因大豆方面。数据显示，去年我国进口大豆8160万吨，大概相当于国内产量的7倍，并且进口大豆中大部分属转基因。进口大豆主要用于饲料豆粕和食用豆油。

　　廖西元解释称，国内对大豆有较大需求，需求量达9300万吨，但生产量只有1200万吨，因此才大量进口大豆。

　　至于进口大豆中大部分属转基因，廖西元表示，这是由世界大豆生产贸易决定的。2014年全球大豆种植面积16.5亿亩，其中转基因大豆13.6亿亩，约占82%。中国进口总量占世界贸易量的70%，但只占世界生产量的30%。

　　廖西元说，“转基因大豆是安全的，经过国内外的安全审批，我国进口安全审批更加严格，在安全评价过程中已充分考虑了已知的各种用途。”

　　据廖西元介绍，美国是世界第一大豆生产国、贸易国，转基因大豆种植比例为95%，大豆年种植面积5亿亩左右，产量1亿吨左右，出口量是6500万吨左右，国内自用消费3500万吨左右。美国大豆消费主要用于压榨豆油和作为食品添加剂的大豆蛋白。

　　农业部在近日发表的《关于促进大豆生产发展的指导意见》中提出，扩大大豆生产面积，力争到2020年大豆面积达到1.4亿亩，比2015年增加4000万亩。

　　对此，廖西元明确，国内没有成熟的转基因大豆品种，只是审批了进口的安全证书，国内生产应用安全证书还没有批过。近期发展大豆肯定是非转基因大豆，剩下仍然供不应求的部分，需要进口大豆补充。