深化综合医改 打造“健康海安”

　　医改既是全面深化改革的重要内容，更是与百姓健康密切相关的重要举措。今年海安县被确定为“建立符合卫生行业特点的薪酬制度”专项试点县，要求迅速全面推进以县级公立医院改革为重点的深化医改各项任务。11月30日，县委县政府专题召开了全县深化医药卫生体制改革工作动员大会，出台了《关于深化医药卫生体制改革，建设现代医疗卫生体系的实施意见》。日前，本报记者就当前深化医改的时间部署、重点任务等采访了县医改办主任、卫计委主任吴志梅。

　　记者：吴主任，您好!首先请您介绍一下制定《关于深化医药卫生体制改革，建设现代医疗卫生体系的实施意见》(以下简称《实施意见》)的背景是什么?

　　吴志梅：近年来，从中央到省、市，都把深化医药卫生体制改革作为推动卫生事业加快发展的核心内容，相继制定出台了一系列政策文件，明确了一系列改革任务和实施的具体时间要求。为保证海安县深化医改工作顺利推进，走出一条符合海安实际、具有海安特色的医改路子，需要尽快形成海安县深化医改的实施方案和相关配套政策。在文件起草过程中，我们始终遵循县领导确定的“改革必须促进发展、改革必须推动工作、改革必须立足实际、改革必须形成示范”的总体要求，紧紧抓住正确的改革方向、准确定位、注重人才队伍建设、强化基层基础建设等关键环节，依据省、市深化医改指导意见、综合医改试点方案、县级公立医院改革实施意见等文件精神，结合海安实际，研究拟定了海安县贯彻实施的意见和方案。

　　记者：吴主任，请介绍一下这次综合医改的总体目标和时间部署。

　　吴志梅：总体目标是：医疗卫生资源配置进一步优化;全民医疗保障运行效率进一步提升;药品供应保障机制进一步完善;公共卫生和基本医疗服务公平可及性进一步增强;医务人员积极性和创造力进一步激发。具体时间部署是：到2017年完成国家和省明确的医改任务;全面推进公立医院改革;基本建立分级诊疗的就医秩序;全民医保制度和药品供应保障制度有效运行。到2020年建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度;基本建成现代医疗卫生体系;医疗卫生整体水平苏中领先;居民健康主指标达省内先进，个人卫生支出占比在20%左右。

　　记者：吴主任，这次综合医改的重点有哪些?

　　吴志梅：“医改”是一个复杂的工程，是全社会都在高度关注的持久性改革。多年来，全国各地一直在进行医改的探索。医疗卫生涉及的领域很多，这次医改是综合改革，按照省市统一部署，主要是着力构建现代医疗服务体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系、医疗卫生监管体系。海安县将重点做好健全完善城乡医疗服务网络、深化公立医院改革、构建分级诊疗制度、县镇村医疗卫生服务一体化、建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度、卫生计生资源整合等工作。

　　记者：请问吴主任，海安县综合医改将从哪些方面进行突破?

　　吴志梅：多年来，医改一直面临诸多困难和挑战，当前医改已进入深水区。按照以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革的思路，当前综合医改将在8个方面率先突破：一是加大公立医院改革力度;二是加快完善全民医保制度;三是健全药品供应保障机制;四是着力构建分级诊疗制度;五是大力发展非公立医疗机构;六是巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制;七是充分调动医务人员积极性;八是切实加强人口健康信息化建设。

　　记者：公立医院如何改革是全县人民关注的焦点，吴主任，请您重点介绍下这方面的情况。

　　吴志梅：公立医院改革是此次深化医改的重中之重，是保障和改善民生的重要举措。2014年11月，海安县已经正式启动了县人民医院、中医院的改革。一年来，县级医院门诊病人、住院病人人均次费用分别下降7.3%和2.2%;县人民医院、中医院药占比分别同比下降5.87%和6.54%。今后，我们将继续把公平可及、群众受益作为改革的出发点和立足点，对补偿机制、管理体制、服务监管等关键问题进行综合改革探索。重点是在继续优化公立医院资源配置的基础上，县级公立医院取消药品加成，全面实施药品零差率销售，破除“以药补医”，并通过改革医保支付、降低运行成本、加大政府投入等渠道，建立完善科学合理可持续的补偿新机制;其次是成立县公立医院管理委员会，加快落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权，推动公立医院去行政化，探索建立以理事会等为核心的公立医院法人治理结构，建立高效灵活的现代医院管理制度;再就是围绕运行绩效、费用控制、医疗服务、服务评价等核心指标，全面加强绩效考核，并与医院财政补助、医保支付、绩效工资总量及领导班子薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立规范透明的监管体系。

　　记者：全面推进县镇村医疗服务体系一体化改革的重点工作任务是什么?

　　吴志梅：首先是建立县镇村医疗卫生机构分工协作机制。不断拓展由县级公立医院牵头，二级医院、乡镇(中心)卫生院和村(居)医疗机构共同参与的县域医疗联合体;其次是加快推进镇村卫生机构一体化管理。理顺村卫生室举办主体、投资主体和管理主体三者之间的关系，由区镇负责村卫生室房屋等基础设施建设，政府办卫生院负责领办并实行一体化管理。卫计委、财政等部门将负责做好镇村卫生机构一体化管理的组织推进工作，完善相关制度，制定配套措施，确保明年6月底前全面到位。

　　记者：《实施意见》对构建分级诊疗制度提出了哪些要求?实施分级诊疗意义何在?

　　吴志梅：首先要根据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的总要求，制定分级诊疗办法，综合运用医保、医疗、价格等方面引导措施，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序;其次要充分发挥医保杠杆作用，支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差距，引导建立合理的就医流向;第三要加快建立基层医生和居民契约服务关系，大力推行家庭医生制度、乡村医生签约服务和健康管理团队服务。最后还要完善医疗联合体、城乡医疗机构对口支援等办法，促进基层服务能力和水平的提升。分级诊疗是医改的重头戏之一，通过构建分级诊疗制度，实现90%的患者留在县级以下医院就诊，缓解大医院人满为患、医疗资源紧张的现状，形成健康有序的诊疗模式。

　　近年来，浙江省逐步推行破除“以药补医”机制为切入点的公立医院综合改革，“零差率”售药作为其中的一项重要举措，深得广大消费者的推崇和好评。

　　“零差率”售药，是指医疗机构按进价售药，以此断绝其利用药品赚钱的念头，从而把精力集中到提高医疗水平和做好医疗服务上。此举大大改善了“买药贵”的现状。

　　然而，近日来，《市场导报》维权中心相继接到读者反映，一些医院通过其自办的药店来销售药品，这一做法不仅使得患者无法享受到优惠药价，更是规避了“零差率”等措施的有效管制，令好的制度收效打折。

　　一位不愿意透露姓名的女患者告诉记者，她近期前往杭州市中医院就诊后却发现，医生开具的处方，不是在医院内取药，而是要到一家“广兴堂环西药店”去配，这令她颇感困惑。

　　“医院售药执行‘零差率’，但药店是可以加价的，当时我就预感这次花费会不便宜!”这位患者事后证实，她在药店配到的那款药物，售价为190多元，而此前不久，她从另一家医院配出的价格仅为160余元。

　　药店的价格明摆着不比医院便宜，那医生为何要将其开出的药方，指定到外面的药店去配?这位患者经过打听发现，广兴堂环西药店实际上是由杭州市中医院下属企业设立的。

　　就此反映，杭州市中医院解释称，只要医院有配备的药品，患者就能在该院配得。至于少数没有配备的特殊药品或未纳入该院采购范围的，医生才会让患者去环西药店。不过，病人若不愿在该药店取药，则需要主动提出，否则药方是默认在环西药店配的。

　　记者多方了解发现，不少患者有着类似的疑问。浙江某医院也有自办的药店，这是该院全资子公司与他方共同出资设立的。医院外联部接受采访时的回应也大同小异。院方称，医院没有配备的药，才会让病人去妇欣药房配。至于哪些药能进医院，则是由医院的药事委员会讨论决定的。

　　据悉，自办药店的做法涉及省内诸多大型医院。这些药店或是由医院以某种方式全额出资，或是参股投资。在“零差率”的规定实施之后，为数不少的药品从原先医院的渠道改由这些药店销售。

　　一些医院的内部人士也坦言，这样做可以规避医改“零差率”售药、药占比(药品收入占医疗收入比例)等方面的规定。据称，流入医院自办药店的处方比例虽然并不大，但涉及的资金量却是相当的可观。

　　多年从事药品销售的一位业务经理对此现象颇有微词。“医院通过自办药店售药，或许可以列举出诸多正当的理由，但这其中存在的两大基本事实不容忽视，其一是医院对药店有出资，其二是医院通过看病这一便利因素，将用药需求引导入了自家药店。这样的做法事实上把持了售药的利益空间，对其他药品销售商而言并不公平。”

　　律师认为，医院自办药店售药，其本质是一种以药补医的行为，是与此次医改初衷相背离的，这也成为了此次医改的一个制度缺口。而今年5月，国务院办公厅下发的公立医院改革试点的指导意见，再次提出了破除“以药补医”机制，要求采取措施切断医院、医务人员与药品间的利益链。

　　“只要医院在药店有股份，或者存在其他类似的利益关联，医药分离的目标就难以彻底实现，因此，就前述情况而言，各家医院退出其在药店的出资，与药店断绝利益联系，或许是此项改革得以完善的可选路径。”律师说。

　　就此话题，有卫生部门的相关人士表示，作为主管部门，他们也留意到了这种现象。医院通过药店售药，是有卖药牟利之嫌。不过，由于目前并没有硬性的禁止性规定，因此医院的做法不违背现有的法律法规。

　　此外，该人士还表示，因为这是一个涉及全国性的问题，究竟该如何加以规范，卫生行政主管部门接下去会作进一步的周密考虑，最终也会出台相关的制度加以应对。