专家认为一年一度的“一刀切”癌症筛查弊大于利

　　数十年来，癌症筛查一直被认为绝对是防范癌症的最好办法，而一年一度的体检也许是唯一的最佳方案。不过，这一看法正在出现明显的变化，有专家认为一年一度的“一刀切”癌症筛查弊大于利，个性化癌症筛查和制订癌症筛查指南才是中国之当务之急，更准确、安全的基因检测癌症筛查才能使早期癌症得到科学干预。这是10月28日记者从复旦大学主办的个性化癌症筛查与精准医学国际研讨会上获得的信息。

　　首先与会专家肯定了一年一度癌症筛查的“利”，如可使早期结直肠癌比晚期直肠癌生存率从13.1%提高到90.1%等。

　　同时研讨会透露，美国的一项调查显示，一生中，约40%的人可能罹患癌症， 其中约20%可能死于癌症。男性乳腺癌发生率4.84%，死亡率2.04%;肺癌发生率7.43%，死亡率6.47%;前列腺癌发生率15.02%，死亡率2.66%;胰腺癌发生率1.52%，死亡率1.35%;女性乳腺癌发生率12.33%，死亡率2.72%;肺癌发生率4.49%，死亡率1.85%;前列腺癌发生率6.17%，死亡率4.95%;胰腺癌发生率1.48%，死亡率1.32%。而我国目前的癌症发生率和死亡率都明显高于美国，数据显示，我国癌症5年总生存率仅30.9%，其中乳腺癌为73.0%，结直肠癌为47.2%，肺癌是16.1%;而美国癌症5年总生存率达66.5%，其中乳腺癌为89.4%，结直肠癌为64.9%，肺癌是17.4%.

　　与会专家指出，美国癌症发生率和死亡率的下降，并非得益于一年一度的“一刀切” 式的癌症筛查，而是规范的“个性化癌症筛查和制订有效的癌症筛查指南”。与会美国癌症专家透露，美国一项包括肺癌、前列腺癌、结直肠癌和卵巢癌在内、 4万多患者等参与、持续十几年的跟踪随访研究发现，癌症筛查与否与癌症发生率、死亡率没有必然联系，如前列腺特异性抗原检测(PSA筛查)与改变发生率、死亡率并无关联。美国新版的PSA筛查前列腺癌仅针对有家族史的人。早在上世纪六、七十年代世界一些发达国家已经摒弃了一年一度的体检，而中国式体检似乎成了一年一度的单位“福利”。与会专家呼吁癌症筛查不必每年进行。

　　复旦大学公共卫生学院预防医学教研室主任、复旦大学健康传播研究所所长傅华教授一项课题表明，过度筛查和不适宜的筛查的技术对身体有伤害，如受技术所限，某些不成熟的血清肿瘤标记物并不能说明问题;胃镜、肠镜、活检、CT等很多筛查方法对人体具有侵袭性;傅华认为，常规体检也许能发现早期的癌症，但是体检的敏感度不高，对那些刚开始，非常小的癌症病灶漏网的可能性很大。更重要的是体检无法告诉你未来特定癌症的发病风险。另外，当前各种筛查大多数只针对某1至2种癌症，并不能全面评估每个人的遗传基因对所有主要类型癌症的风险。目前癌症的发现还是太晚。针对乳房X光检查的一项新的分析结果表明，虽然通过检查每年可以发现13.8万名女性患有癌症，但其中多达12万至13.4万的患者或已病入膏肓，或病情发展非常缓慢，根本无需治疗。

　　与会癌症专家认为， 10多年来的证据证明，在某些情况下，借助普遍应用的筛查手段早期发现癌症对治疗确有帮助，但成功的例子很少，与此同时，研究结果也越来越清楚地证明不适宜的筛查带来的危害，如广泛用来筛查前列腺癌的PSA方法是有益的，但不可以用来评估个体患者前列腺癌的风险，如在体检中广泛应用，就会失去挽救生命的作用，反而造成过度筛查和过度诊断，以及过度治疗带来的泌尿系统、肠道系统和生殖系统的副作用。

　　傅华认为，我国目前“一刀切”的标准筛查方案会导致低风险个体的过度筛查，如何平衡癌症筛查带来的利弊是达到最终收益的关键，临床研究结果表明，癌症筛查对于高危人群更为有益。有家族史的属高危人群，家族史通常是遗传风险评估指标，但受家族大小、家族成员间的联系程度、发病年龄不同等诸多因素影响而较难确定;其次对于无家族史的群体而言，无法有效评估癌症的遗传风险。一年一度的体检是否必要?什么年龄开始筛检最合适?不同项目的检查相隔多久为宜?是不是所有对象都要接受同样项目和同样频度的检查?因而，我国需要一个更准确、直接、可靠的方法来评价遗传风险，更需要制定癌症筛查指南。

　　与会专家、复旦大学泌尿外科研究所所长、复旦大学公共卫生学院遗传转化和健康干预中心主任徐剑锋认为，基因靶向的个性化癌症筛查是精准医学中最重要的部分，是降低癌症发病率和死亡率、提高生活质量以及降低经济成本的最有效的手段。基因检测准确率的高低，取决于样本量的大小和检测技术的高低，目前我国基因检测筛查评估的技术已具备条件。徐剑锋透露，复旦大学公共卫生学院遗传转化和健康干预中心正在寻找适合的有能力做的医院，目前已经有意向，正在讨论中。数月至半年中，上海市民应该可以得到准确而安全的基因检测癌症筛查，早期得到科学干预。

　　11月3日晚间，不经意间，江苏省正式下发了“省增基药目录”，这个基药目录，其仓促之程度，更像是为了配合马上开展的江苏省药品集中采购。

　　犹记得，在去年《国家卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》中，明确指出，“2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，不鼓励进行新的增补”，于是，江苏这个新的目录，充分体现了“品种不增不减、扩充规格、平稳过渡”的特点。

　　国家520公布前后，到底有到些文件出台，又体现了哪些变化?基药增补目录的现在与未来，究竟会怎样?建议你不妨抽出半个小时，随笔者理一理思路。招标再忙，也要既学会埋头干活，也要学会抬头看路哦!

　　一、现在!基药增补急刹车的背后

　　基药目录出来后，各省都有相应的增补，但是从目前的政策趋势来看，收紧的可能将不止江苏一个省份。

　　笔者对基药相关的政策做了一个梳理(见文后附录)，从附录可以看到，官方对各地基药增补的态度，从“省级统一增补”，至开始逐渐掉转方向要求各地“回头看”，再到“严格规范地方增补药品”，再到低价药政策及基层允许配备使用补充药品政策出台后的“不鼓励进行新的增补”，其实是经历了一个90度的转折。

　　笔者认为，最早国家允许各地开展增补，主要是各地区域用药习惯不尽相同，都有自己的实际情况，主管部门不便扎紧风口，同时，为了推动基药制度快速、稳健的实施，开展省级增补也是一个阶段性不得已而为之的举措。

　　但随着新一轮基药目录的推进，在低价药政策与基层允许使用补充药品的大环境下，再给地方放开权限进行基药增补，恐怕于情于理都不合适。而且，各地基药增补虽然具有病患临床用药的实际需求，但不可否认，在要求全国各地基药增补“回头看”、“急刹车”的背景下，变相的“地方特色、地方特点”及“增补数量过多”，是地方基药增补绕也不过去的现实。

　　二、未来：基药补充目录和我们说再见?

　　《国家卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》明确规定，“城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可暂按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保(新农合)药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售”。

　　也就是说，让一定规模、数量的医保(新农合)药品进入基层，要逐步替代部分增补基药的职能。

　　虽说在大形势下，补充药品需符合临床路径管理要求等规定，同时要从促进分级诊疗制度的建立，推进双向转诊的角度出发才能被使用，其作用还有待观察，但随着形势的推进，随着全国经济发展步入稳速车道，以“国基+补充药品”为主体的基层市场形成后，基药增补目录这一特定时代的特定产物，是否会在不久的未来，和我们说声再见?!这都是未知因素。

　　当然，根据《意见》要求，“从医保(新农合)药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售。但“一定数量或比例”具体怎么判定，就显得格外灵活与艺术了。随着目前各省招标方案的出台以及相关政策的落实，这就需要我们每一个药企投标人去认真钻研与分析，并沉着应对。

　　附：基本药物相关政策大梳理