高龄产妇不听医嘱控制血糖 宝宝患上脑梗阻

　　大众印象里，脑梗塞是多发于高龄人群的疾病，可长沙刚添二胎的周女士看着手中的诊断书十分惊讶，自己刚出生两天的女儿玲玲出现了面色青紫的情况，送进医院新生儿科后竟然被诊断为脑梗塞。

　　今年38岁的周女士第一胎生了个男孩，这次是第二次分娩，在孕中期产检时就查出患有妊娠期糖尿病，医生建议严格控制血糖，但周女士认为自己没有不适症状所以未接受正规治疗，血糖控制一直不理想。

　　12月6日，周女士顺利分娩下女儿玲玲，产程顺利，无窒息史，一家人都松了口气，没想到玲玲出生第二天突然出现面色发青，被紧急转到新生儿科治疗，医生检查时发现玲玲有左侧肢体抽搐，经头颅磁共振检查，结果显示有大面积脑梗塞，经积极治疗，玲玲病情明显好转，目前正在康复中。

　　伟伟也是一名足月儿，母亲曾女士在产检时并未发现有特殊情况，但产前一周做产检时，胎心监测显示胎儿出现了宫内缺氧，医生建议住院处理，但曾女士没有重视。她认为自己生育过一个孩子，没这么娇气，拒绝住院观察。

　　一周后孩子出生，出生时表现为重度窒息，呼吸困难、反应差，经呼吸支持、循环支持等对症治疗后，病情有所好转，经头部磁共振检查发现，伟伟有枕叶脑梗塞，面积较小，故病情恢复较好，经积极治疗、观察3个月后，孩子恢复较好，未出现明显后遗症。

　　据了解，新生儿脑梗死又叫新生儿脑卒中，是指围产期各种病因导致脑动脉的一个或多个分支发生梗死，其相应供血区域发生缺血坏死的神经系统病变，可分为缺血性脑梗死和出血性脑梗死，是新生儿期神经系统急症之一，在活产足月新生儿中发病率约为1/4000。今年医院新生儿科就救治了3例脑梗塞的病人，该病发病隐匿，不易被临床发现，常常出现误诊。

　　医院新生儿科主任、副主任医师介绍，50%以上的新生儿脑梗死病因不明，资料显示发病原因包括遗传因素，如凝血因子基因的突变及先天抗凝血物质的缺乏导致血栓形成;母亲因素，如有自身免疫性疾病、母亲外伤和感染等均会导致胎儿或新生儿脑梗死，另外母亲患有妊娠期高血压、糖尿病的新生儿脑梗塞的发生率较高;胎儿因素，如有胎母输血、双胎输血综合征、新生儿脑血管畸形、新生儿感染、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、红细胞增多症、心脏手术后等均是脑梗死的危险因素。

　　医生表示，目前对于新生儿脑梗死尚无特效治疗，急性期以对症处理为主：积极控制惊厥，降低颅内压，适当应用扩血管药物，建议使用高压氧治疗，但新生儿不建议使用溶栓治疗及介入治疗，国外有报道称亚低温治疗继发于硬膜下血肿术后的脑梗死，有良好效果。

　　恢复期需继续治疗或预防惊厥，及时予以康复治疗。该疾病严重时可致死亡，有可能导致脑瘫、癫痫、偏瘫、发育迟缓、认知障碍及视听受损等后遗症，建议该疾病应早期临床确诊，对有高危因素的新生儿早期影像学排查和确诊，有助于早期治疗，并利于早期康复干预。

　　《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》对备受关注的城市公立中医医院改革再次提出了新要求。在推行、细化落实这些政策措施的过程中又将面临什么问题，如何积极应对?今天刊发江苏、山西两个省级中医医院院长在实践中的体会，供大家参考。

　　孙志广：打好分级诊疗、医保支付“攻坚战”

　　城市公立医院综合改革对中医医院发展提出了新的要求，特别是分级诊疗和医保支付方式改革等政策和措施给中医医院带来了新的机遇和挑战。

　　困惑：分级诊疗和医保支付改革对中医医院极具挑战

　　作为城市公立医院综合改革试点，我院在改革过程中总结了目前中医医院面临的现实挑战：中医医院基础建设薄弱，比同级综合医院落后1～2个建设周期;综合功能尚不健全，中医院一般是大门诊、小住院，复诊病人多。中医院等级分级标准不明晰，上下级关系不密切，下级医院处理不了的危重和疑难患者一般会转到综合医院，而很少转到上一级中医医院，因此分级诊疗对中医院影响超过综合医院。

　　中医诊疗主要靠主观判断，仅就中医而言，很难有客观指标区分一、二、三级水平，在乡镇卫生院的中医师不一定从内心服气省级中医院的中医专家，要让其因中医诊疗问题而转诊到上级中医院，很难做到。中医院急救能力相对薄弱，对病人选择就诊、分级诊疗也会带来不利影响。

　　医保支付方式亟待改革。目前医保对住院患者费用的支付，一般以前3年住院患者费用的平均值为标准，很少做到“同地区、同级别、同病种、同费用”。

　　近年来国家对中医院基建、设备等投入较大，中医院床位增加，综合服务能力提升，住院患者病情程度与综合医院差距接近，但是多数中医医院的住院均次费用低于同级别综合医院，甚至差距很大，同样治疗一个患者，中医院获得的报酬比综合医院低很多。

　　另一方面，在中医医院特别是住院患者的治疗，一般是中西医结合，很多中医非药物疗法(包括中医护理)能够改善患者症状，让患者感到舒适、生命质量改善，但目前缺乏可以评价的客观指标，由此“中加西”治疗容易导致住院均次费用上涨，而医保按照均次费用、病种等支付，难以调动医院使用中医非药物疗法的积极性。

　　中西医结合治疗，理论上应该疗效增强、费用降低，但是这需要大量的研究验证，不是能够简单解决的。比如肿瘤患者，在化疗的基础上辩证应用中药汤剂治疗，发挥中药增效解毒作用，提升患者生存质量，十分受患者欢迎，但是其化疗的均次费用就会上升。

　　探索：突出中医特色，提升服务能力才能持续健康发展

　　针对综合医改试点中遇到的困惑

　　第一，要明确中医医院的办院方向，坚持突出特色和优势

　　充分发挥中医药的特色优势，不仅是满足人民群众医疗保健需求的重要途径，而且是缓解群众看病就医问题的有效措施，也是解决重大疑难疾病、新发传染病等医学难题的良好选择。

　　第二，中医医院必须坚持科学发展，要正确认识和处理好突出中医药特色与完善综合服务功能的关系

　　中医医院在坚持突出中医特色优势的基础上，应积极开展医院综合服务功能和服务能力的建设，不断吸收人类文明的一切成果，积极引进、开展新的诊疗手段和项目，加强现代诊疗设备和技术在中医诊断上的综合运用和治疗上的配合应用;积极探索现代科学技术方法与中医中药有机结合的规律，拓展中医药的治疗领域，提高中医药的诊疗层次;开展中西医结合临床和科学研究，使中医药的特色优势与时俱进，保持旺盛的生命力，提高中医医院的整体诊疗水平。