主动脉内球囊反搏真的能救命吗

　　主动脉内球囊反搏(IABP)可有效增加急诊PCI患者的存活率，这一观点似乎得到了很多学者的一致认可，但事实真的如此吗?近期一项日本观察性队列研究发现，主动脉内球囊反搏与PCI患者的死亡风险增加有关。该研究结果与其他IABP研究结论一致，即PCI患者应用IABP后的预后并未改善，甚至出现了左室功能下降。[JAMA Intern Med 2015 Nov 2]

　　主要研究者Taku Inohara(庆应大学医学院)表示，这项多中心注册研究纳入了13000余例日本PCI患者，结果表明应用IABP者的院内死亡风险较未应用IABP者明显升高(OR 3.87;95% CI 2.71–5.52; P<0.001)。Prakash Deedwania与Tushar Acharya(加利福尼亚大学洛杉矶分校)在社论中表示，这一结论的确与近期其他试验一致。他们建议对IABP进行严格的评估并限制其使用，因为该装置可引起明显的并发症，当然也缺少获益相关证据。

　　在日本，IABP应用非常频繁，即使是在无明显适应症的患者中。为研究IABP对患者预后的影响，研究者分析了13253例患者的数据，其中885例使用IABP。IABP组与非IABP组的急性STEMI比例分别为62% vs. 21.1%，NSTEMI比例分别为12.8% vs. 7.6%，不稳定心绞痛比例为11.5% vs. 16.7%，既往心梗比例为20.7% vs. 24.7%，既往PCI比例为20.7% vs. 24.7%。

　　PCI术后，IABP组15.1%患者死亡，非IABP组0.9%死亡。校正分析前、校正基线特征后及多个亚组(心源性休克、STEMI、左主干病变及三支病变)分析结果均表明，IABP与患者院内死亡风险增加明显相关;

　　但由于这是一项观察性研究，因此无法确定因果关系，而且结果可能受到不确定性协变量的影响。然而，各亚组中IABP与死亡相关的一致性是非常明显的，研究者建议指南编委会重新考虑IABP的适应症。

　　Deedwania与Acharya在社论中写道，现在有越来越多的证据发现IABP无法带来获益，指南对IABP推荐热情似乎也在逐渐退却，研究中IABP使用率如此之高令人惊讶。虽然使用IABP看起来合理，但它们带来的获益却微乎其微。目前很多临床医生仍在继续使用IABP，这可能与“做总比不做好”的偏见有关。

　　主动脉球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压(心脏后负荷)从而改善了左室射血。通过控制台可以在每一心动周期内气囊充放气一次(1：1模式)也可以每二个心动周期内气囊充放气一次(1：2模式)每三个心动周期内气囊充放气一次(1：3模式)。控制台可以根据进入气囊的气体量的多少来调整气囊的大小。

　　通常有二种方法来触发气囊的反搏，首先可以根据气囊顶端记录的动脉波形进行触发，也可以通过心电图QRS波形在时间上进行控制。这两种方法均有效，如果患者出现心律失常时，宜采取动脉波形进行触发。主动脉球囊反搏(IABP)控制台亦可以手工对气囊进行充放气调节。要求气囊反搏必须在准确的时间内进行充放气，理想状态下气囊应在主动脉瓣刚一关闭时充气，与动脉波形的两个上升波之间切迹相对应。同时，最好在左室即将射血前气囊放气，如果在舒张期放气过早，则疗效不佳。

　　IABP的原理

　　心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加;心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。冠心病是目前常见多发的心血管疾病，主要病理改变为冠状动脉不同程度狭窄，心肌缺血、心肌氧供与氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者受益最大。

　　IABP对血流动力学效应

　　(1)降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约10%-20%;左心室舒张末容量下降20%;心排量增加0.5L/min.m2。

　　(2)提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF<30%心衰患者。

　　(3)全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8%、肝35%、脾47%，循环稳定，微循环改善，尿量增加。

　　(4)降低右房压及肺动脉压：右房压降低11%，肺动脉压降低12%，肺血管阻力降低19%，对右心功能也有一定的帮助和改善。

　　主动脉球囊反搏(IABP)通常与正性心肌药物同时使用，在患者使用正性心肌药物适宜的剂量情况下，血液动力学稳定24小时后考虑撤离主动脉球囊反搏(IABP)。将气囊调整至1：2的模式，对患者的血液动力学观察4-6小时，如果保持稳定，再将气囊调整至1：3的模式，继续观察4-6小时。如平稳可脱离气囊。较为安全的方式是在1：3的模式下逐渐减少气囊容量，最终撤离气囊。但大多数患者并不采取这种方式。

　　大多数情况下，采取经皮股动脉插管。利用Seldinger技术将气囊鞘置入股动脉，气囊在X线透视引导下沿着套管鞘到达左锁骨下动脉远端。如果没有X线透视，胸片可以来提示正确的位置。在一般情况下，很少使用无鞘插管。

　　当准备拔管时，必须纠正患者的凝血情况，如果可能应备好鱼精蛋白、新鲜干冻血浆、血小板等。严密观察足背动脉和胫后动脉搏动情况，做好股动脉部位的准备。当阻力满足导管退入鞘管条件时，关闭气囊泵，拔导管。按压股动脉插管的远端部位，迅速拔出导管。

　　远端压力可以防止血栓栓子向四肢血管脱落。插管部位的很快出血可以冲击血栓，这就要求在上部按压插管部位。由于血管穿刺点和皮肤穿刺点很近，也要求按压皮肤近端穿刺点防止血肿形成。近段短暂充血后，撤离远端压力，远端相似的短暂充血可冲击远端的血栓。

　　应该再次观察足背和胫后动脉搏动，压力足以使插管部位闭塞但同时不要影响远端动脉的搏动。为了制止出血一般按压45-60分钟，同时，要无菌纱布覆盖伤口，每小时观察远端动脉搏动。

　　主动脉球囊反搏(IABP)也可以通过股动脉切开进行插管，在患者床旁局部麻醉情况下进行此项操作。但大多数情况下，都是在手术室与心脏手术一起进行的。在股动脉血管壁留置一小段缝合线，导管通过缝合线插入，再运用Seldinger技术。在止血带固定下收缝合线，闭合切口。

　　当准备拔管时，消毒后再次打开切口，直视下拔出导管。压迫从股总动脉远端到穿刺部位对防止气囊移动形成血栓、以及如上所述形成从近端到远端的冲击血流都是很重要的。一旦动脉血液充盈，将缝合线系紧，此时测定脉搏。必须严密观察远端动脉搏动以确保远端血栓没有形成，常规处理关闭伤口。

　　只要能够容纳导管的任何一个血管都可以进行主动脉球囊反搏(IABP)插管。然而从实际来看，只有腋动脉插管时不受使用次数限制。对病人的活动需求，腋动脉插管允许病人较大的活动自由。这种方法也可以用于患有严重外周血管疾病的患者。

　　主动脉球囊反搏(IABP)可以通过升主动脉进行插管，尽管这种方法很少使用，但它适用于外周血管疾病不能进行股动脉插管的患者。在这种情况下，只是患者进行开胸心脏手术时将泵通过升主动脉安放在降主动脉部，拔管时仍需再次开胸手术。

　　另外一种方法是由McBride等使用的经锁骨下动脉插管，这种方式允许病人适当的活动，但是要分离胸小肌进行锁骨下动脉的切开。

　　主动脉球囊反搏(IABP)的适应症

　　主动脉球囊反搏(IABP)可以应用于不同的情况，它通过增加冠脉的灌注和降低心室后负荷来改善患者的血液动力学情况。这些因素改善心脏功能以及心肌氧的供需比，它的作用比较温和，一般心输出量增加不超过20%。以下三种情况是主动脉球囊反搏(IABP)适应症，(1)治疗急性心肌缺血。(2)术后心源性休克和(3)心脏移植前过渡。

　　由于主动脉球囊反搏(IABP)改善心肌氧的供需比，适于治疗急性心肌缺血和急性心肌梗塞引起机械性并发症，如：室间隔破裂和乳头肌功能失调。在危重情况下，主动脉球囊反搏(IABP)在心脏手术之前可稳定患者的血液动力学状态以及降低手术的死亡率。

　　主动脉球囊反搏(IABP)对术后心源性休克的治疗效果已得到了广泛的肯定。对于不能够行体外循环(CPB)的患者首先使用心肌正性肌力药物，然后再用主动脉球囊反搏(IABP)。

　　一些高危患者，有人主张在体外循环(CPB)之前预防性应用主动脉球囊反搏(IABP)。在心脏移植之前很少进行主动脉球囊反搏(IABP)，因为等待合适的供体心脏需要几个月的时间，此时进行主动脉球囊反搏(IABP)是有害的。但在更明确的机械循环支持之前主动脉球囊反搏(IABP)还是能很好地稳定患者病情的。

　　主动脉球囊反搏(IABP)的禁忌症

　　大多数外科医生认为位于降部的胸主动脉瘤患者不能实施主动脉球囊反搏(IABP)。此外，由于气囊反搏加重主动脉瓣关闭不全的程度，因此这类患者应采用其他形式的循环支持方法。

　　实施主动脉球囊反搏(IABP)的并发症

　　主动脉球囊反搏(IABP)的并发症多与器具本身和插管技术有关。除了技术因素，血管并发症多与插管有关。一些调查表明经皮插管和切开插管引起的血管并发症没有显著性的差异，然而也有报道经皮插管引起的血管并发症要高一些。

　　下肢缺血是主动脉球囊反搏(IABP)的常见并发症，发生率为5-20%。这种并发症与心输出量、血管/导管直径、内膜损伤、血栓现象有关。当出现远端肢体缺血时，应拔出气囊、修复血管、清除血栓。如果必要，在相应的位置重新安放气囊，如无效则要实施股-股动脉旁路移植术。

　　其他血管并发症包括大血管分支闭塞，如肾动脉、肠系膜上动脉或锁骨下动脉闭塞所致的远端缺血。大动脉及其分支穿孔和局部内膜损伤可导致急性动脉破裂。

　　动脉粥样硬化脱落的斑块和来源于导管或气囊本身的小血栓可造成栓塞的并发症。因此一些专家推荐在实施主动脉球囊反搏(IABP)时使用肝素来防止血栓的形成。

　　此外，其他并发症还包括伤口感染、假性血肿形成、菌血症、急性胰腺炎、脊髓动脉闭塞所致瘫痪。也有报道血液破坏可引起溶血和血小板减少症。