试点分级诊疗使患者分流就诊 让小病治在基层

　　当今，无序就医、小病“大”看造成了大医院人满为患、一床难求，“看病难、看病贵”的抱怨声此起彼伏;而与之形成鲜明对比的是县区、乡镇的小医院却人员较少，病人少造成了医疗资源闲置、浪费。

　　为了解决这一问题，去年7月，我省正式出台了《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见(试行)》，之后在全省选定了18个县作为首批试点县，开展新农合试点分级诊疗工作，我市的平定县是全省18个试点县之一。

　　这一试点确定后，我市高度重视，市卫生局成立了推进分级诊疗工作小组。平定县结合实际制定并下发了《新农合住院病种分级诊疗工作实施方案(试行)》，方案确定了县医院和县中医院40个、乡镇卫生院20个分级诊疗病种和费用限额标准。去年9月30日，市卫生局组织召开了新农合实行住院按病种分级诊疗试点工作推进会，确定从去年10月1日起正式在平定县开展新农合分级诊疗试点工作。如今政策实施了几个月，效果如何?新一年开始之际，记者就此到平定县进行了走访调查。

　　经济杠杆引导就医分级诊疗初见成效

　　“前段时间，俺妈在县医院看病住了9天，家里掏了1000多元。病看好了，也省去了去大医院奔波、排队等待的麻烦，在县医院看病挺方便。”近日，家在平定县冠山镇孙家沟村的左金美说。原来，左金美的母亲赵香兰去年11月患了慢性阻塞性肺病伴急性加重，到平定县人民医院看病正好赶上分级诊疗实施，她母亲的病也是县医院分级诊疗病种之一，不仅医院现有的技术和条件可以治好这种病，而且病种费用有限额标准，报销比例也比去大医院要高得多。赵香兰在平定县人民医院住了9天，治疗费用总共花了5852.27元。按照规定，这一病种最高限额标准为5200元，在限额范围内的不设起付线，按照80%的比例给予报销，若超出了范围则超出的部分由医院承担。这样一算，赵香兰看病花的钱有652.27元是由医院承担的，5200元以内的按照80%比例报销后，她住院看病个人只花了1040元。

　　据了解，按照规定，除了慢性阻塞性肺病伴急性加重，还有39个病种首诊应在县医院、县中医院，20个病种首诊在乡(镇)卫生院，可执行《平定县新农合住院分级诊疗工作实施方案(试行)》规定的付费标准。若患者自行转诊(未办理相应转诊手续)或越级诊疗的，仅将规定的最高补偿限额费用纳入补偿范围，出院时按经治医院机构补偿比例再下浮20%报销，超出最高限额费用的部分由患者承担，危急重症以及外出务工、长期在外地居住的参合患者等除外。

　　对此，平定县卫生局医政科张建东说：“其实县里很多人去大医院治疗一些常见病、多发病，而这些病在基层医院就可以看好，所以我们县在实施分级诊疗中，结合实际首先确定了县级医院40个病种、乡镇卫生院20个病种的目录。通过经济杠杆引导患者就医，使常见病、多发病治在基层医院，疑难病、危重病在大医院治疗，从而达到按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的目的。”

　　据平定县人民医院提供的一组统计数据显示：医院实施分级诊疗以来，已经有20名患者因分级诊疗受益，其中儿科急性上呼吸道感染13例、慢性阻塞性肺炎4例、内固定取出术2例、白内障1例。2014年10月、11月，医院业务量比上年同期月增加了150人左右，平均每天增加四五人，业务量和收入有了明显提升，分级诊疗初见成效。

　　搭建快捷绿色通道家门口看病很方便

　　除了价格杠杆引导病人合理就医，搭建快捷绿色通道，实行向上转诊，推进“医疗联合体”实施，将优质资源下沉，也为实现分级诊疗注入了动力。平定县人民医院就与山西省肿瘤医院签订了医疗联合体协议，并与山西省人民医院、阳煤集团总医院建立了合作关系。

　　一旦HIV-1病毒劫持宿主细胞，复制自己的RNA基因组和病毒蛋白，它就必须将这些组件装配成新的病毒颗粒。这个复杂装配过程的编排开始于一种称为Gag的病毒蛋白。首先，Gag必须能够将病毒RNA和宿主细胞RNA辨别开来，并将其贮存在新的病毒颗粒——只考虑细胞质中发现的来自于HIV-1的RNA(2%到3%)并非易事。Gag如何有选择包装病毒RNA一直受到广泛的猜测，但却从来没有直接观察到。电镜术进展揭示HIV等病毒的秘密。

　　最近，来自美国洛克菲勒大学逆转录病毒研究权威专家Paul Bieniasz实验室和Aaron Diamond艾滋病研究中心的一组研究人员，采用最新开发的一种技术，来捕获Gap是如何完成这一壮举的(有点像分子定格)。日前在《细胞》(Cell)发表的一项研究中，他们发现，Gag的结合偏好经历了戏剧性和瞬态的变化，从而使其能够精确地选择病毒RNA，用于包装成新的病毒。

　　Bieniasz说：“ Gag的一个功能是，从细胞中存在的所有RNA中选择病毒RNA，包装成病毒颗粒，然后去感染新的细胞。”Gag——HIV-1的主要结构蛋白，作为单个分子漂浮在细胞质中，但会组装成新的病毒，成千上万的Gag凝聚在宿主细胞的细胞膜上，形成一个不成熟的病毒粒子(包含有两股RNA病毒)。

　　以往的研究表明，Gag通过与称为psi的序列相结合来靶定病毒RNA，但许多人怀疑这一相互作用无法解释Gag对病毒RNA和宿主细胞RNA的区分能力。

　　为了观察Gag如何招募病毒RNA，研究者采用一种叫做交联免疫沉淀测序的技术(CLIP)，这种方法用紫外线来融合RNA和蛋白，并保存相互作用，用以进一步的分析。本文第一作者、该实验室博士后Sebla B. Kutluay说：“CLIP基本上会在时间和空间上冻结这些相互作用，并以一种非常局部性的特定方式告诉你，你的蛋白质所结合的RNA序列。”

　　研究人员发现，Gag的确会结合病毒RNA上的psi，这种相互作用已在生物相关设置中首次得以证明。但他们怀疑，还有更多的故事。当Gag移动到质膜，它似乎完全改变了自己的行为，并结合到HIV-1基因组上许多不同的位点。

　　通过分析Gag结合的RNA序列，研究人员发现，该蛋白似乎根据位置而改变它对核苷酸的喜好。细胞质中的Gag更喜欢富含鸟嘌呤的RNA序列，但在质膜上，Gag暂时被吸引到富含腺嘌呤的序列。引人注意的是，HIV-1基因组特别富含腺嘌呤——HIV-1基因组一种不同寻常的性质，迄今都令科学家困惑。

　　即使是几年前，不用CLIP是不可能观察到RNA结合行为的这种变化的。Bieniasz说：“Gag结合富含腺嘌呤的RNA，之前用任何方法都无法看到。”CLIP是由他的同事Robert B. Darnell的实验室开发，在洛克菲勒大学Thomas Tuschl实验室得以完善。

　　RNA结合的突然转变似乎是多聚化依赖性的——就是说，通过Gag在质膜的聚集而诱导，这可能会阻塞某些蛋白质表面并改变结合行为。

　　Bieniasz说：“这是首次例证，一个RNA结合蛋白这种特异性的巨大改变，取决于它在细胞中的位置。它真正改变了我们对‘艾滋病毒如何包装其基因组’的理解方式。”

　　第二个令人惊讶的主要发现是，Gag也结合细胞tRNA。Gag的一个区域可以指导蛋白质到质膜——称为矩阵域，可结合tRNA。虽然研究人员还不能确定tRNA结合所发挥的功能，但他们认为，这可能通过作为一种临时防护，屏蔽不必要的RNA或膜结合，有助于调节和放慢病毒装配的过程。