实施分级诊疗为何这么难

　　关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。

　　在当前医生多点执业处于如此尴尬局面的时候，一种以医生抱团行医的执业模式医生集团出现了。那么，新的医疗集团产生会引起什么思考呢?就组织文化来说，院长们首先要考虑的是如何去适应时代潮流的到来。

　　虽然医生集团是多点执业的一种形式，但是我不认为仅仅是“多点”这么狭义的判断。它是对执业人员执业状态的一种冲击质的改变。何为“单位人”?与医院或医疗机构签约，规定不可为签约医院以外的第三者提供服务的就是“单位人”;或者经过“分配”入职的，享有体制内待遇的就是“单位人”。换言之，契约决定TA是否是“单位人”。

　　然而，不管我们是不是“社会人”，目前很多行医者已经冲出“单位人”的限制，“游弋”在单位之外。从目前的政策法规而言，这是一种违规行医。可是，这种“违规行医”却得到卫生部门和院长们的“默许”。再从第一个医生集团万峰医生集团出现的时间段看，当时还没有公开提出“多点执业”。所以说，医生集团的出现不是现在的事情，而是现在越来越多。

　　说到医生多点执业和医生集团，不得不结合当前的一个热词——分级诊疗。

　　分级诊疗是一个好东西，一直以来都在推行着，但是为什么在中国就实行不起来，甚至导致居民、医生如此多的微词与抵抗呢?关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。在这里，我先不谈政府的引导，而是从服务营销的角度去谈一下：

　　对于一个医疗机构来说，不论大小，无非与医疗质量和医保资金密切相关，而从医疗机构的服务能力来说，无非就是人。如何使之有效地转动呢?不妨重温一下我提出的“分级诊疗三个原则”：

　　第一就是因势利导，加强基层医疗机构的建设

　　国家要求各地政府要加大对基层医疗机构的建设，而且是有标准的。因此，同质化的机构建设是不难实现的，关键就是我们的经营者(政府)有没有与麦当劳一样的经营理念：同质要求与保证。从组织文化上，首先给人们一种视觉规范，也就是走到每一家都感觉到质量是一样的，有信赖感。

　　第二就是放宽适宜技术准入的尺度，解放基层医疗机构

　　是否也把我们在国外看到的在中国实践呢?国外的技术准入也是非常严格，但是绝对没有像我们这样“根据医院的级别”来决定是否可以使用一种技术甚至使用一种药。现行的技术准入把重点放在“机构”而不是人和机构的结合，导致很多成熟的技术不能在基层实施。不可否认，我们看到了一种势头，国家已取消第三类技术的准入审批，这就给医生多点执业和分级诊疗提出新的思考：如何使掌握技术的人在符合技术使用标准的医疗机构开展相应的技术?一句话，要改变基层服务能力不足、差劣的状态，就要“缺什么补什么”。这种“什么”包括了“药物制度”在内的、影响适宜技术在基层实施的政策障碍。

　　第三就是使医生成为自由人，使其价值不管在大医院还是小医院都是一致的

　　同一个医生在不同的医疗机构，甚至在相同的医疗机构都有不同的定价，如星期五看病是15块钱，星期三却是7块钱;在院本部看病是一个价，到了基层看病又是另外一个价。如此定价，医生如何流动呢?这就是政策性的知识歧视。

　　因此，实施分级诊疗，究竟缺的是什么?缺的就是吸引医生下基层的机制，以及基层医疗能为民众解决什么?可又多了些什么阻碍呢?不开放的传统思维和既得利益集团的阻击。

　　总的来说，医生多点执业带来了丰富多彩的医生执业模式，医生集团、医生工作室既可以为有需要的特殊人群服务，也可以为基本医疗政策所利用。对于医生多点执业，我们仍需开放、开明、开窍。

　　廖新波(广东省卫计委巡视员 网名：医生哥波子)

　　药师就是药房里取药、发药的人吗?近日，北京市医管局的统计显示，去年22家市属医院用药咨询中心共接待咨询8.8万余例，部分医院最高日咨询量突破80例，通过探索走近临床、走近病患、走入会诊等方式，促使药师转型。传统的药师走出药房，会给我们带来哪些变化?

　　从抓药到指导用药

　　过去在销售药品时，国家允许医院在进价基础上加成15%左右。但这种以药养医的模式催生出过度医疗、大处方等行业乱象，也让医药分开成为必然趋势。

　　近年来，通过实行“医药分开”等公立医院改革试点后，药师逐渐开始转型，最主要表现就是从取药、抓药到指导用药，他们走到临床，指导监督医生用药。

　　比如，朝阳医院推出了处方点评等改革举措，医生开的药不合理了，药师可以“打回重审”，药师在处方点评时发现医生开出的大处方等不合理，医院会加大对违规医生的处罚力度。

　　北京市医管局表示，目前北京朝阳医院、北京安贞医院、北京妇产医院等多家市属医院还开设了精准用药门诊(中心)，可通过对患者个体基因型的检测，测算其服用药物的准确剂量，并预测服用药物后的疗效及安全性，从而达到“一人一药”的精准用药治疗。

　　药师作用逐渐凸显

　　眼下，普遍存在着大众对药师工作不了解，不重视合理用药等现象。目前，我国每年至少有250万人因药物不良反应而入院，其中死亡可达19.2万人。世卫组织统计数据也显示，有1/3的病人死于不合理用药。

　　协和医院药剂科药师李英涛表示，通过一系列的改革，今后药师的舞台将会越来越宽广，从原来的取药、抓药到如今的指导用药，包括指导监督医生用药、指导服务患者用药，并指导和参与专家诊治疑难病例。

　　预计，今后药师转型的步伐还会加大。一方面，药师应该走近病患，指导服务患者用药。另一方面，药师还应该走入会诊，指导参与专家诊治疑难病例，在疑难病例会诊时要听听临床药师怎么说。“医生负责诊断治疗，药师擅长指导用药，两者有效地结合，那么对患者的会诊和治疗效率可以得到有效地提升。”李英涛说。

　　专家表示，未来药师在医疗过程中的作用和地位将更加凸显，他们核心技能包括处方审核、处方调配、发药交代、用药咨询、临床药学服务、不良反应监测、精准化用药等方面。当然，这一系列的变化也要求药师拥有越来越多的精湛药学服务的能力。