胰腺癌疑似“糖尿病”让治疗走入误区

　　胰腺的知名度远不如其近邻的胃、十二指肠、肝、胆等，但胰腺癌就不同了，被称为“癌中之王”的它，是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的恶性肿瘤。据统计，上世纪70年代，各种恶性肿瘤患者五年生存率约49%，现在可以达到67%，可是，“顽固”的胰腺癌现在的5年生存率仅6%。

　　胰腺癌难以早期发现，不仅由于胰腺部位隐匿，胰腺癌发生往往无痛感，另外一个主要原因在于部分高血糖患者对消瘦、乏力等症状往往只想到糖尿病而忽略了胰腺癌的可能性。

　　疑似“糖尿病”让治疗走入误区

　　早期胰腺癌之所以会出现一些类似糖尿病的症状，是因为癌细胞破坏了胰腺组织，导致胰岛素分泌减少，因此出现血糖升高，甚至糖耐量试验也不正常。不过，采用常规的降血糖治疗，难以控制胰腺癌伴发的高血糖症状，反而会出现越来越严重的消化道症状。然而统计显示，40%的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病，因此，对那些非家族史的突发糖尿病患者，建议通过内分泌检查辨别是原发性糖尿病还是其他疾病导致的继发性糖尿病，以避免由于延误诊断，错过了治疗的最佳时机。

　　综合治疗下精确放疗优势凸现

　　据统计，目前我国对胰腺癌的手术切除率低于15%，切除后的5年存活率不到5%，未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月，切除手术后病人生存期能够明显延长。但是对比之下，近二十年来技术上取得飞跃性发展的现代精确放疗优势凸显：胰腺周围空间狭小、脏器较多，手术难度大。精确放疗放射线无孔不入，不受部位限制，特别是那些手术暴露困难或重要功能区，对于肿瘤侵入无法切除的部位，放射治疗仍有用武之地。我院采用现代放疗治疗胰腺癌，部分患者生存期超过10年，5年生存率达到17%。疼痛缓解率超过90%，极大地改善了患者的生活质量。同时手术后应用放、化疗等辅助治疗也可提高生存率，胰腺癌患者采用手术+放疗综合治疗，其两年生存率可提高到40%。

　　治疗癌症需要转变思路

　　在手术治疗胰腺癌的70多年里，全世界的外科医生不断改进手术方式，却没有使更多的胰腺癌患者生存下来。即使是能行根治术的早期胰腺癌患者，国内报道其平均生存期为17.6个月，欧美报道其5年生存率为5-15%，日本报道其5年生存率为4.5%。而空军总医院肿瘤医院采用精确放疗治疗胰腺癌的5年生存率为17%。

　　随着医学的不断发展，治疗手段不断更新，传统的手术治疗已经不是唯一的选择，但是国内大部分地区对于先进的治疗理念接纳度较差，很大一部分中晚期癌症患者在无法手术的情况下，往往放弃了治疗，也就放弃了延长生存期、改善生活质量的机会。因此，患者对于肿瘤治疗手段的选择也应随着时代的变更，科技的进步而“演变”。在肿瘤治疗领域，放疗在科技马达的驱动下发生了角色转换，那些首选手术但效果差的肿瘤，改选现代放疗可能有意想不到的收获。

　　国务院办公厅近日印发《城市公立医院综合改革试点指导意见》，要求破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。到2017年，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

　　根据《意见》要求，改革试点城市由2014年的34个增加到今年的100个，2017年所有地级以上城市都将全面推进公立医院改革。

　　《意见》提出，破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。按照《意见》提出的目标，降低药品和卫生材料收入的比重，2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

　　同时，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。《意见》明确，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。

　　此外，根据改革目标，2017年个人卫生支出占卫生总费用的比例将降低到30%以下。接受《经济参考报》记者采访的专家认为，实现这一目标的同时应减轻个人的直接负担。

　　卫生总费用是指一定时期全社会筹集和使用的卫生资源总量，从筹资的角度看，卫生总费用由个人卫生支出、政府卫生支出和社会卫生支出三部分组成，而衡量一个国家居民医药费用负担大小的方法，通常是看居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，该指标越小意味着居民负担越小，反之则意味着居民负担越大。2000年左右，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重曾高达60%，新医改之后，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重已经由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%。

　　虽然个人支出相对卫生支出逐年下降，但个人绝对卫生支出却在逐年上涨。从实际支出金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。

　　“随着国家经济增长，物价攀升，医疗价格也会上升。因此在政府大量增加医疗补贴投入的同时，如果公立医院改革没有跟上，个人医疗费用还会不断上涨。” 因此，专家认为，控制医药费用增长是解决个人“看病贵”问题的着力点。而解决看病贵问题，必须破除以药补医机制，取消药品加成，并重建公立医院补偿机制，使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。

　　北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，长期以来，公立医院三个渠道筹资的方式存在若干弊端，一是逼迫医疗行业成为商品销售行业;二是让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体;三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，造成不少社会资源不必要的消耗;四是增加病人遭受“医疗伤害”的风险;五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

　　“破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。” 国务院医改办负责人表示，未来会落实政府的保障责任，落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人员培训、公共卫生、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损等方面的投入政策，建立可持续的补偿机制。