基于价值视角的药品供应链危机研究

　　1997年以来，国家先后多次在全国范围内降低药价，期望可以有效减轻患者负担。但近年来药价的下降并没有使大众得到明显的实惠，反而引发了激烈的利益冲突。一些制药企业和医药商业公司选择放弃价格下降过低和招投标中标价过低的药品的生产与供应，出现了表面上看有低价药品目录，而市场上没有低价药品生产供应的现象，导致常用药甚至急救药品断货，也使得新药研发乏力。

　　药品供应链由于节点上出现了激烈的价值冲突、价值失衡，触发了供应链危机。药品供应链的健康运作与可持续发展存在着系统性风险与隐忧。药品价值链价值分配过度失衡后，部分严重亏损的产品链出现断裂、萎缩或崩溃，形成药品供应链危机，这不是一种偶然现象，需要找出其内在机理，并寻求解决之道。

　　危机分析

　　1.价值冲突中的不同利益主体

　　众所周知，药品供应链及周边存在着不同的利益主体，如研发机构、制造商、零售商、消费者、政府。不同利益主体都在实现个体的功能，并进行价值增值。因此，药品供应链中存在着广泛的价值冲突。比如，医生与患者之间的价值冲突表现为医生收取药品回扣，开具大处方和昂贵药品使得患者接受医疗服务、处方服务时利益受损。冲突的原因在于医生的委托代理行为以及医生收入偏低。再如，医疗机构与患者之间的价值冲突表现在一些医疗机构采购药品时，利用进销差价牟利，使得患者接受医疗服务、处方服务时利益受损。冲突原因在于医疗机构存在双重垄断以及政府对医疗机构补偿不足。另外，医药企业与政府之间、供应链各节点与企业之间、政府监管部门与临床医师之间都存在着价值冲突。

　　2.价值增值现状

　　药品供应链危机的发生与供应链的价值形成密切相关。我们假设有两条药品供应链(两条供应链中研发、制造、流通均为同一家企业)，其差异从下游开始：一条供应链的渠道为医疗机构、医生，再到消费者;另一条进入社会药房零售。

　　两条供应链的成本如下：

　　药品供应链1=研发成本+制造成本+流通费用+医疗机构零售费用;药品供应链2=研发成本+制造成本+流通费用+社会药房零售费用。

　　从供应链成本的角度来看，两条供应链最后的零售主体不同，但零售成本均包括了物流成本、人员费用、销售费用等方面，不同零售主体应该差异不大。但现实情况是其中的成本有天壤之别。分析发现：社会药房零售成本主要包括零售商经营社会药房的各项成本费用，如租赁费、劳务费(包括执业药师的工资)、物流费用等。而医疗机构零售成本除了与社会药房相似的零售成本外，还包括数额巨大的隐性成本，即药品生产和流通商给医务人员支付的巨大的公关费用。

　　此外，药品供应链需要的研发投入往往非常巨大。而目前，研发、制造环节利润微薄，原本的利润空间由于末端节点的强势而被不合理分配，生存尚且困难，何谈研发投入。药品供应链研发危机由此产生。

　　3.药品供应链增值的合理化

　　重构药品供应链，纠正不合理增值过程、消除非增值环节是解决问题的关键。对药品供应链价值重构的重要途径就是明确医院和医生在药品供应链中的地位和贡献的权重价值，并对其给予合理的利益分配。

　　目前医疗机构和医生对于药品供应链的末端节点运转起到了准入控制和干预的作用。具体表现形式为医疗机构可以决定采购哪一家制造商及流通商的药品，医生可以决定就医者药品的使用方案。而这两种行为并非是供应链正常运转所必需的增值活动——医生的药事服务是增值活动，但是该增值活动属于医疗服务的内容，患者已经支付了诊疗费，不应纳入药品供应链中。

　　医疗机构进行药品的购销是增值活动，但是并非必须由医疗机构完成。具有相应能力的药品流通商完全可以完成药品的零售服务。医疗机构的加入产生了两点弊病：一是医疗机构的介入使得供应链链条增加，并且由于其强势地位和利益动机，可能导致供应链的逆向选择行为;二是由于医疗机构并非专业的药品流通商，其相应的服务成本较高，反而会增加供应链的整体成本。

　　解决方案

　　1.药品供应链重构

　　根据上述分析，医疗机构和医生环节属于药品供应链中的非必要环节和非增值环节，其大大增加了供应链成本。因此，取消此非必要和非增值环节、重构供应链，是解决供应链危机的有效方法。

　　重构后的药品供应链末端的主体和功能发生了本质变化，即医疗机构和医生从药品供应链中退出，药品流通商成为联系药品消费者(包括医院患者和社会消费者的)唯一主体。医院和患者之间仅存在服务流和信息流。

　　药品供应链重构之后，药品直接从流通商流向消费者，不再经过医疗机构环节。这样的结果是：消除了药品供应链中的非增值环节，消除了药品供应链中可能存在的寻租和逆向选择机会;减轻了药品经过不同的流通渠道所形成的巨大成本差异和价格差异;大大降低了药品供应链的成本，从而降低了药品价格，最终达到消除药品供应链危机的目的。

　　2.新药价格规制

　　药品研发是供应链主要的价值增值点，显然也是成本的重要组成部分，因此新药研发成本不可忽视。我国在药品定价时，成本组成中往往不包括研发成本。药品的研发是一个非常复杂的过程，投资大、风险高、周期长。只有将多个研发失败项目的风险成本分摊到成功的新药成本中去，供应链中所有参与的企业才能够获得应得回报。一个新药的成本不但包括新药本身的研发费用，也包括所有失败项目的研发费用，这样核算的成本加上制造、流通成本，为全供应链成本。

　　因此，有关部门在审批新药价格的过程中，必须考虑全供应链成本。此外，还应充分考虑制药企业研发的资金来源、新药开发风险、新药推广时的市场推广成本和技术附加值，给制药企业创新留下足够的生存与发展空间。

　　综上，笔者认为，中国药品供应链危机的发生有着深刻的内在根源，利益主体众多。药品供应链深层次的矛盾体现在供应链存在非必要节点和增值节点的机制扭曲。药品供应链的重构能够消除药品供应链中的非增值环节，降低药品供应链的成本，从而降低药品价格。另外，基于价值视角进行药品价格规制和审批，能够体现新药价值，促进药品研发进入良性循环。