县级医改暂无成熟“标杆”全国推广

　　近国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下简称《意见》)。《意见》要求，2015年，在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。

　　2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

　　近年来，有关县级医院改革政策不断，这一轮新的县级医院改革政策又会为县级医院的发展带来什么?各地县级医院发展状况如何?

　　县级医改关系医改成功“大棋局”“与此前的改革相比，今年的县级医院改革在大的框架上没有太大变化，主体是强调公益性，取消药品加成改变运营机制。但这次关键词有所变化，由‘试点’变为‘全面推开’。”对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健接受中国经济导报记者采访时总结说。“这样的变化说明，县级医院改革在我国的医改中是很重要的一个环节，因为县级医院覆盖的人群最广，也是医疗体系的‘网底’。从这个层面讲，由‘试点’变为‘全面推开’表明，省级医院医改的成功不能代表我国医疗体制改革的成功，广大的9000多家县级医院的改革对中国医改成功具有重大意义。”香港艾力彼医院管理研究中心主任王兴琳接受中国经济导报记者采访时分析认为。

　　“目前，我国的县级医院改革自实施以来，有个别地区取得一定进展，例如浙江等地，但我国各地具体情况不同，县级公立医院改革也有各自的特色，至今暂无可作为标杆式模式进行全国推广的完全成熟的地方经验。”王兴琳告诉中国经济导报记者。在她看来，从国家层面全面推动县级公立医院改革，就《意见》稿本身的发布是没有问题的，但距离《意见》真正的落地还有很大挑战。

　　对此，曹健也认为，从《意见》内容来看，县级医院所面临的问题都已涵盖，但从县级公立医院改革的试点情况来看，似乎又不是那么乐观。

　　取消药品加成被认为是医改中的一个重要环节。来自国家卫生计生委的数据显示，2012年311个县级公立医院改革试点县中有299个取消15%的药品加成。改革后，药品收入占医院总收入比例下降明显。

　　但即便如此，国家卫生计生委2014年3月发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》表明：截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%;通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%;尚有缺口11.96亿元，占26.52%，这部分完全由医院自行消化，医院普遍的感受是经营压力大。由此可见，破除以药补医后，药品差价如何补、钱从哪儿来的问题眼前显得尤为迫切。

　　医院资金缺口暂难填平政府加大补贴可行性不大

　　此次《意见》要求2015年在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医，全面推开县级公立医院综合改革。到今年12月底前，所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成(中药饮片除外)。

　　曹健告诉中国经济导报记者，县级公立医院补偿由以前的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为现在的服务收费、政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格、增加政府补贴，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

　　但现实情况是，仅靠调整医疗服务费用和增加政府补贴这两个途径来补助医院取消药品加成后产生的资金缺口，还有很多现实困难。

　　山西省某县级医院是二级甲等医院，该医院张院长接受中国经济导报记者采访时坦言，2013年6月开始，该县医院作为第二批试点医院，开始试点取消药品15%加成。

　　自试点以来，药品价格有所下降，医疗服务价格也根据“五升两降”原则，将诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费上调，而将医用设备检查费、检验费下调。调整价格后，大型器械检查，如CT等放射性器械检查费用分别两次降价10%，降价幅度共计20%，使受检查患者切实感觉到实惠。

　　但张院长也表示，与下调的检查、检验费用相比，服务费上调的幅度仍很低，例如床位费，由原来的5元/床上调到7元/床。上调医疗服务所得的费用远不足以弥补取消药品加成后带来的资金缺口。

　　“取消药品15%的加成后，政府向医院补贴60%，剩余部分通过调整医疗服务价格和医院自行控制运营成本等方式解决，但在这剩余的40%中，通过调整服务价格只能解决20%的费用问题，还剩20%左右的资金缺口。”张院长向中国经济导报记者坦言。

　　不仅如此，张院长还强调，事实上，原来政府对公立医院的补贴本身就“杯水车薪”，实施药品零加成后，要求政府对县级公立医院继续加大投入，但政府时常“囊中羞涩”，因此经常出现补贴不到位的情况，由此推算，医药分开给医院造成的资金缺口远不止20%。

　　据了解，这家县医院的遭遇绝不是个例，在全国试点的县级公立医院中，这种现状普遍存在。数据显示，第一批试点的311个试点县县级医院取消药品加成减少的总收入中，尚有26.52%未补偿到位;对每所医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%~60%之间，最高甚至超过80%。

　　对此，曹健表示，此次《意见》中强调政府加大补贴的可行性不大，关键还需理顺医疗服务价格。首先在医疗服务提价问题上，应根据医院不同、科室不同、项目不同等因素，对提价的比例进行科学测算，防止重庆医改7天被叫停的不合理提价方式再次发生。

　　另外，医保报销也应根据价格的调整及时进行报销比例的调整。对此，王兴琳表示，无论是药价还是医疗服务收费的改革，都与医保的改革不可分割。目前一些试点不成功一个很重要的原因就是改革先后顺序有误，如能使医保改革在先则会减少很多潜在的问题，现在医保总在“拖后腿”。

　　除此之外，对于政府补贴不到位问题，曹健建议，县级政府补不上医院资金缺口时，应由上级政府逐级补贴帮助完成。“高州模式”引热议

　　相较于大多数县级医院改革面临的上述“大众化”问题，也有少数地方找到了自己解决的办法。例如广东省高州市。高州医院地处经济欠发达山区，为一所县级公立二甲医院。据王兴琳介绍，虽然“高州模式”颇具争议，但其通过“自我输血”，早已实现了“大病不出县”。

　　今年《意见》规定，2017年，现代医院管理制度基本建立，基本实现“大病不出县”，努力让群众就地就医。但实际上，许多县级医院却在如何能把“人”留住的问题上大伤脑筋。“由于政府补贴不到位，医院在留住人才和留住患者的问题上形成了恶性循环。”张院长向中国经济导报记者倾诉。

　　而高州医院则不同，不指望政府，一定程度上实现了管办分开。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，高州模式指当年政府与医院达成默契，政府不补贴医院，也不干预医院业务、用人和分配。

　　当时的高州医院前院长钟焕清获得了经营、用人和收入分配自主权，所谓去行政化指的就是这一点。在这一体制下，高州医院发展为全国最大县级医院。

　　“另外，高州医院对成本控费把握得较好，始终坚持体现公立医院公益性，秉持平价医疗。”王兴琳如是说。例如在广州需几万元的手术费，在高州医院便宜约1/3，且救护车出诊全部免费。

　　数据显示，钟焕清带领下的高州医院治疗费用比三甲医院低30%~50%，吸引了23个省市的患者来这个粤西山区医院住院，2010年住院人次接近7万，2010年业务收入超过5亿元。

　　此外，王兴琳强调，高州医院较有先见性地发展专科建设，经过调查研究，根据当地发病率较高的病种先行培训发展了先心外科，继而由一个专科带动多个专科发展，从而提升了医院的整体竞争力，使患者就地就医，实现“大病不出县”。在她看来，加强专科建设也是县级医院改革重要的一步。“高州模式”可参考借鉴，但也需进一步探索完善。