广州地铁检出“超级细菌” 呼吁市民慎用抗生素

　　近期,广州地铁被检出含有“超级细菌”——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的新闻引起广泛关注。专家认为,除感染风险之外,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌反映出的细菌耐药问题同样值得重视。

　　昨日,新快报记者在国家卫计委医政医管局和体改司指导举办的抗菌药物管理研讨会上了解到,近年抗菌药物在临床中的使用率不断下降,但是用量仍为临床用药之首。未来,在建立抗菌药物管理长效机制的同时,人们也应避免滥用抗菌药物,否则“明天将无药可用”。

　　严控下近五成抗菌药仍被滥用

　　抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物,公众熟悉的抗生素便是抗菌药物的其中一类。伴随抗菌药物强大的抗感染疗效,细菌等病原体对抗菌药物的耐药问题日渐显露出来。

　　国家卫计委医政医管局相关负责人表示,国家卫计委从上世纪90年代开始关注到抗菌药物临床应用管理问题,近几年更是采取了强有力的措施进行管理。2014年,全国住院患者抗菌药物使用率较2010年下降21个百分点,门诊处方使用抗菌药物比例降至10.1%,较2010年降低6个百分点。

　　不过,国家卫计委的检测数据显示,2014年下半年以来,抗菌药物临床应用管理的一些指标进入“平台期”。以手术组用药合理性评价数据为例,仍有近50%的抗菌药物被不合理使用的现象。不必要的抗菌药物使用,一方面抬高了医疗费用,另一方面更是增加了病原体的耐药性。“当所有的抗菌药物都耐药,我们就回到没有抗菌药的时代”。国家卫计委医政医管局医疗与护理处处长李大川表示。

　　中国单2010年就排放超过5万吨抗生素

　　中山大学附属某医院医务处副处长在总结该院抗菌药物管理工作时表示,院方通过限制医师使用抗菌药物的权限等多种方法,有效降低了门诊和住院患者抗菌药物的使用率。

　　不过,他强调,医院更关注的是抗菌药使用的合理性问题。对于重症等必须使用该类药物的患者,医院坚持“该用就用”的原则。“有些市民到了医院,就主动提出要打吊针,要使用抗生素。”专家表示,在控制抗菌药物使用的同时,需要提高市民对该类药物的认识。

　　医疗领域之外,抗菌药还广泛地被应用于农林牧副渔行业。

　　“以2010年为例,中国生产抗生素21万吨,约占世界用量的一半,其中52%为兽用,48%为人用,超过5万吨抗生素被排放进水土环境中。”专家在演讲中提到,国内有研究公布中国58个流域的抗生素地图,广东、江苏、浙江、河北等地是抗生素污染的重灾区。在人口密集的东部地区,抗生素排放量是西部流域的6倍以上。他认为,控制抗菌药物的使用,需要全社会的协力推进,“今天不控制,明天将没药可用”。

　　莫慌 地铁里的超级病菌仍有药可治

　　针对广州地铁检出“超级细菌”的问题,医院重症医务科陈娟教授解释,细菌耐药性由弱至强可分为多重耐药、广泛耐药和泛耐药三个级别。只是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可以定义为多重耐药细菌,意味着它对常用抗菌药物主要分类的三类或以上耐药。因此,仍有其他抗菌药物对其有效。

　　另外,即使感染最高级别的全耐药细菌,患者也并不是“只有死路一条”。她表示,医生仍然可以通过清除病灶,联合用药和加大剂量,以及提高免疫力的办法,对病人进行治疗。不过,治疗效果因病人本身的身体素质而异。

　　自上次写过互联网分级诊疗之后，笔者和不少医疗从业者聊了分级诊疗的基本现状，也相继参加了多场移动医疗论坛。但笔者发现，实现分级诊疗的模式有很多，移动医疗玩家们也给出了不同的思路，可谈论模式只是在为分级诊疗画饼，真的要实现分级诊疗还要看该如何落地，甚至说能否落地。

　　当然，我们先来看一下目前备受关注的四种分级诊疗模式，他们之间有着怎样的共同点和不同之处。

　　首先从被国内不少专家津津乐道的“美国模式”来讲。奥巴马的医改计划几度成为全球关注的热点，即便是医疗体系高度发达的美国依然面临一些医疗问题。美国医疗体系中得分级诊疗依赖于家庭医生制度，由家庭医生进行初步诊治，然后将病人送到相应地医院，再由护士或医生按照急诊危重指数进行进一步的分诊。也就是说，病人会先找到家庭医生，家庭医生解决不了的疾病再分诊到医院专科进行治疗，在很大程度上缓解了医院的就诊压力。上篇文章已经说过，在数据上中国每千人拥有医生数目并不输于美国，这或许恰是诸多留美医生推崇美国分级诊疗模式的原因之一。

　　接下来要说的是“英国模式”，英国作为实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家，分级诊疗早已成为英国福利制度中的典型代表。英国的医疗体系实行了严格的分级制度，大致来说有三级，一是社区全科诊所，二是综合性全科医院，最后才是以急救和重大疑难疾病为主要业务的教学医院。显然，英国的分级诊疗在制度上就有着很大的优势，可以说分级诊疗只是大医疗体系的一个衍生品，除了分级诊疗，还包括医药分开、见方售药和预约看病。有人将世界卫生组织和英国称为中国分级诊疗的“三驾马车”，其重要性可见一斑。

　　然后是国内政府主导的分级诊疗模式。不久前发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为我国的分级诊疗制度列出了时间表，并提出从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向来构建分级诊疗秩序。不过，鉴于国内医疗体系的复杂性和大众的就医习惯来看，恐怕英美的分级诊疗制度都难以在国内复制。目前国内16个省市都在探索分级诊疗的可行性，也逐步完善了分级诊疗的制度机制。

　　最后要说的是互联网分级诊疗。在互联网+的大背景下，依靠互联网对医疗体系进行改革已然成为一种趋势，对于分级诊疗，诸多移动医疗企业的方案大致有以下几种。一是微医集团的“微医模式”，其本质就是通过互联网来实现国内已经制定的分级诊疗方案，通过互联网实现医生之间的协作、根据病情匹配相应地医疗团队，也就是分诊，并且利用互联网建立起医疗档案。二是百度等在做的在线问诊模式，通过大数据分析提供智能分诊服务，并根据临床专家的特点，推送匹配患者。三是移动医疗创业者瞄向医生资源，试图借助互联网实现“自由行医”，在现实医疗体系之外建立一种互联网医疗体系，并进行一系列分级诊疗的探索。

　　可以看出，欧美等发达国家的分级诊疗体系提供了相应地范本，国内也正式喊出了实现分级诊疗的口号。不过，正如前文所讲，国内已有16个省市在进行分级诊疗的探索，有着怎么样的现状，而互联网又有着怎样的机会。我们还要从三个典型的落地案例开始说起。

　　第一个是上海的闵行模式

　　2015年中，上海将建立分级诊疗制度作为社区卫生服务综合改革的重要组成部分，上海市卫计委联手微医集团构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息共享平台。首先社区居民可以与社区的家庭医生签约，而后社区医生会对其进行首诊，并根据首诊情况由社区医生进行相应的处方、转诊以及健康管理等工作，转诊回来后仍由社区医院进行延续治疗。

　　第二个是西安模式

　　从2005年到现在，以陕西为中心，覆盖了126家协作医院，是对纵向医联体的一个实践。而在分级诊疗方面，西安模式的核心是团队医疗，然后把求医的信息和提供医疗服务的信息进行精准匹配。举个例子来说，患者在某个医生处就诊后，首诊医生对病情进行大致判断，然后在团队内为患者匹配最合适的科室和医生。

　　第三个是全科医生

　　1994年上海中山医院成立了中山全科，专注于全科医生的培训，据介绍在十多年来举办了全科医师的培训班32起，培训近4000人。全科医生的模式很清晰，其核心仍是社区首诊、双向分诊和健康管理，但前提是提高基层全科医生的医疗水平。从目前来看上海早已全面推进住院医师的规范化培养，在全国范围内也在持续推进。