吓坏宝宝爹妈的“血尿”有多可怕

　　熙熙是一个活泼好动的小男孩，这不，趁着放假的时间，熙熙跟爸爸妈妈回到老家，跟其他同龄小伙伴又玩得甚是疯狂，两天后，熙熙小便时发现尿尿有点点红色,但是精神、睡眠、进食均与平素一样，也没伴有尿痛、尿频、尿急、头晕、头痛等症状，便跟妈妈说，妈妈听了后吓了一跳，赶紧带他去附近的医院检查。医生在详细了解情况及检查后告知妈妈：由于熙熙目前无特殊不适，暂时考虑可能是剧烈运动后的一过性血尿，建议让熙熙多休息多喝水，2天后再回来复查。2天后，熙熙的尿液颜色终于恢复正常了，复查的结果也没事，妈妈这才松了一口气。

　　正常小儿尿液的颜色是无色透明或呈淡黄色，里面含有微量蛋白及少量红细胞。在临床中，有时会遇到一些家长，他们发现自己孩子尿液的颜色有些异常，尤其是出现“血尿”时，便紧张不已，或者是在尿常规检查时发现潜血出现有“+”时，都足以让家长们惊恐万分，担心是否是孩子的肾脏受到了损害还是其他疾病所发出的讯号。那么，孩子出现“血尿”真的都是异常的么?家长应该要怎样对待孩子的“血尿”?

　　当发现孩子尿液颜色发红时，家长先不必惊慌失措，先排除一下孩子在拉出“血尿”前是否有过这些情况：是否吃了某些含有颜色的食物或蔬菜：如红色火龙果、黑莓、苋菜、甜菜等，或者是否服用了一些能使尿液呈现红色的药物：如利福平、铁剂等。如果是，那么停食用这些食物或药物后，观察一段时间尿色是否会恢复正常，第二，需要观察孩子是否伴有尿痛、尿频、尿急、头晕、头痛等症状，如果均无以上症状，也可以先观察一段时间再观察尿色。

　　对于一个活动量比较大的小孩来说，如果除了尿色呈红色外，并无其他特殊不适时，也有可能是剧烈运动所致的血尿，剧烈运动时，肾小球血流量减少，肾小球毛细血管壁上的内皮细胞因供血不足导致排列位置改变而造成细胞间隙增大，红细胞通过这些增大的间隙逃逸了出来，于是便出现了血尿的现象，这种血尿是与运动强度过大有关的一过性血尿，注意休息后血尿一般可消失，对健康没什么大碍，家长无需太过于恐慌。

　　还有一种血尿常发生于学龄期，特别是身材较瘦弱的儿童，在身高迅速增长、腰椎过度伸展时，由于左肾静脉受压引起其血液动力学改变而致左肾出血，可有肉眼血尿或镜下血尿反复发生，同时伴有左侧腰痛，但无尿蛋白等其他异常，这种现象叫胡桃夹现象，或称左肾静脉受压综合征，一般可借助超声以明确诊断。明确诊断后可不必太过于担心，因为这种血尿通常会随年龄的增长而慢慢消失。

　　但是，如果孩子血尿的时间比较长，而且又伴有尿痛、尿频、尿急、头晕、头痛等症状时，则需要进一步检查，一般尿常规、尿红细胞位相细菌学检查、超声、肾穿等都是常用的检查手段，以揪出造成血尿的“真凶”。

　　引起小儿血尿的疾病情况可考虑以下几种

　　泌尿系统感染

　　泌尿系统感染时，小儿可出现血尿，除血尿外，通常还伴有尿频、尿急、尿痛等刺激症状，小婴儿还可表现为发热、拒食、排尿时哭闹等，当然，也有一些小儿只是单纯以血尿为首发症状的。对于泌尿系统感染引起的血尿通常可通过做尿培养+药敏以明确，以看看感染的原因是细菌、病毒、支原体、霉菌还是寄生虫等所引起的。

　　结石

　　泌尿系统是一个管道系统，管腔通畅才能保持正常功能，当泌尿系统结石时可造成尿路的血管壁破裂出血而形成血尿，肾、膀胱、尿道结石均可引起血尿。这种因结石而引起的血尿，患儿在排尿时通常还可伴有上腹或腰部的绞痛。

　　急性肾小球肾炎

　　有些患儿在感冒之后也会发生了血尿的现象，这是因为感冒病毒侵袭时，机体免疫功能紊乱，身体中的病毒抗体与病菌结合成一种免疫复合物，随血液循环到达肾脏，最后沉积到肾小球上而引起急性肾炎，除此之外，链球菌感染(如化脓性扁桃体炎)等，也是诱发肾炎的常见原因。急性肾炎患儿排尿时一般不会疼痛，但可伴有发热、尿少、尿中有血或蛋白尿(即尿中泡沫增多)、浮肿等，患儿常因浮肿而被送过来医院治疗。急性肾炎经过积极治疗后，一般恢复较好，出院后再定期复查即可。

　　肾损伤

　　小儿肾脏组织比较脆弱，对外力的防御能力较差，当出现摔伤等较强的外力作用时，容易导致肾挫伤、肾裂伤、肾蒂损伤等肾损伤。肾损伤患儿以血尿为最常见的症状，而且患儿因腰腹部疼痛而喜卧受伤侧，并屈腿以减轻疼痛感。除了外伤造成的肾损伤外，还有一种常见的是药物所造成的肾损伤，这多为人为的因素所致，有些家长在给孩子喂药时，由于用药不合理，如数种药合用、短时间内重复、叠加用药、用药剂量过大等，结果因血药浓度在短时间内过高而导致血尿，因此，要预防小儿药物性血尿的发生，家长们在给孩子用药时应注意遵医嘱执行，严格掌握剂量和适应症，如果因疾病的需要要使用肾毒性的药物时，也应注意监测肾功能，以避免或减少对肾脏的损害。

　　肾型紫癜

　　过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，典型者皮肤有紫癜，其中肾型紫癜常见于过敏性紫癜的急性期或恢复期，肾型紫癜在皮肤紫癜还不明显时，往往容易被误以为是肾炎或肾病，发生肾型紫癜时，肾脏改变多为局灶性肾小球病变，临床上可有肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿，因此，对于过敏性紫癜患者，也要常规复查尿常规，以免延误了病情。

　　其他

　　一些全身性疾病如血液病、风湿性疾病、代谢性疾病及维生素K、维生素C缺乏等，也可引起血尿。

　　总之，小儿尿色呈现红色时，家长既不用过度恐慌，但也不可大意，应及时带小儿到医院，请专业的医生在排除了生理性血尿后再进一步进行诊断，不可一概而论。

　　10月14日，国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资格审查，并没有明确将相关权限下放省、市或县，因为设置定点药店或定点医疗机构行政许可的权限本来就在他们手中。所以，对“取消对象”的理解将关系到地方政府的改革策略，而不同的改革策略对药品市场也会发生不同的影响。

　　地方改革的尝试

　　国务院此项改革的精神在于简政放权，发挥市场的竞争作用。那么地方政府会怎样理解“取消”这一行为?是放开完全不管?还是只是取消行政审批?对于定点机构的数量和申请时间是否限制?人力资源与社会保障部门还会不会参与管理?

　　根据1999年颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，定点零售药店要经统筹地区劳动保障行政部门行政许可，社会保险经办机构确定，定点医疗机构基本上也沿用了相似的行政审批程序，也就是两者均实行双审批管理模式。在执行这个文件的过程中，湖南、广东深圳以及江苏镇江进行了新的政策创新，前两者倾向于协议定点，后两者倾向于招标定点。

　　其一，仅对零售药店进行协议定点，定点医疗机构维持原有管理模式。这种模式以湖南省为代表。2009年4月，该省颁布了《关于实行医疗保险协议零售药店管理的指导意见》，取消医疗保险定点零售药店资格行政许可，保留医疗保险经办机构遴选定点零售药店、协议签订、管理考核、费用结算和基金安全等管理职能，协议周期为1年。该项政策简化了审批程序，成为协议定点模式的早期尝试。但是，该省对于定点医疗机构的管理维持了原有的双审批管理模式。

　　其二，对零售药店和医疗机构均实施协议定点。广东省深圳市在这方面进行了政策尝试。2014年12月，《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》和《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》规定定点机构数量、申请时间完全放开，不作限制;定点零售药店、定点医疗机构根据《深圳市社会医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》、《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评打分，深圳市社会保险机构审核自评85分以上的相关证明资料确定定点资格并签订协议，协议周期为2年。这项政策相比湖南省通过自评评分加大了定点机构的参与，同时将审批行为变为市场上的合同行为。

　　其三，招标定点。这种模式以江苏省镇江市的政策实践为代表。远在2008年9月，该市就针对医疗保险定点资格静态化的问题，在《镇江市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》、《镇江市社会医疗保险定点零售药店管理办法》中，明确对定点资格实行每3年一个周期的动态管理。2014年9月，该市响应国务院简政放权的精神，取消了人力资源和社会保障部门、医疗保险经办中心两道审批程序，并将相关职能移交镇江市政务服务管理办公室招投标中心，以招标方式确定参与医疗保险报销的药店、医疗机构。这种政策实质上将定点资格的行政许可变成了市场上的招标行为，但是相比广东省深圳市，对定点机构的数量、准入时间均有限制，同时将深圳“机构自评和政府审核相结合”的定点机构确定方式变为了招标评价。

　　可见，地方改革的尝试多是用市场的合同管理取代政府的行政审批，政府作为市场主体参与医疗保险的运作。改革的焦点在于原有医疗保险政策设计中的哪些政策要素可以取消，哪些政策要素需要保留。而在这里面最重要的政策设计在于定点零售药店和定点医疗机构的数量限制、时间限制(准入时间、协议周期)和遴选标准。不同的政策组合将产生不一样的药品和医疗市场利益分布。

　　药品和医疗市场的利益重分

　　如果采用招标确定定点零售药店和定点医疗机构的模式，那和原有的双审批模式，没有本质的不同，对于定点机构的数量和准入时间均有比较大的限制，这并没有充分发挥市场的作用。与之相比，协议定点可能是管制相对较轻的一种公共管理模式。但是，这种模式仍然要看对于定点机构数量、时间的限制是否严格，尤其要看协议定点的遴选标准怎样设计。

　　如果定点机构数量、时间限制保持与过去一致，这种情况下，只不过是零售药店、医疗机构互相之间重新竞标定点资格，这只是利益的重新洗牌。药品市场中谁受益最多，还要看定点机构遴选标准怎么来制定。

　　如果定点机构数量、准入时间完全放开，遴选标准将直接决定药品市场的利益分布。以广东省深圳市为例，其定点零售药店量化评分标准中执业药师的专职配备在评分中占比为35%，剩余60%评分中零售连锁药店占优势，只有15%评分两者区别不是很大。而在执业药师配备方面，零售连锁明显强于单体药店。因此，单体药店要想进入定点机构，要么配备执业药师，要么加盟连锁，而加盟连锁的成本相对较低。也就是说，如果按深圳市的制度设计，政策将利于药品零售连锁企业。

　　下面再看定点医疗机构，深圳市对于定点医疗机构的量化评分标准中对于建筑面积、医师数量、护士数量等的规定有利于大型医院，但是不区分公立医院、民营医院。这将有利于民营大型医院的发展，但是对于基层医疗机构(社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所)的影响是负面的。这有可能导致保险基金向大型医院流动，违背医药卫生体制改革分级诊疗的总体布局。

　　2015年初，笔者在调研国家自然科学基金(批准号71203124)时，发现所调查的山东省三县新农合基金均有60%~80%左右流向了县级以上医院。如果医疗保险定点放开后，遴选标准在设计时不考虑基层医疗机构水平，那么这种保险基金上流的趋势将进一步加剧。而如果对于基层医疗机构采用另一套遴选标准，则将有助于吸纳更多的医疗机构与县医院竞争，从而使患者就诊可以下沉，从而有助于借助市场力量配合分级诊疗改革。

　　还有协议周期的影响也不容忽视。从湖南、广东省深圳市、江苏省镇江市来看，协议周期分别是1、2、3年，协议周期越长，政府的管理成本越低;但是，市场竞争的力度会减小，到底协议周期多长时间合适，需要权衡利弊来决定。

　　医疗保险定点放开后，地方政府有可能从协议定点、招标定点两种模式中进行选择。由于协议定点不限制机构数量、不限制准入时间，有利于市场机制的发挥、政府的管理成本也相对较低，有可能成为主流的制度选择。但是即使采用了协议定点，仍然要注意定点机构遴选标准、协议周期仍然将影响药品和医疗市场的利益分布，甚至影响医药卫生体制改革分级诊疗的战略布局。尤其定点机构遴选标准的设计将成为地方政府改革中的矛盾焦点。