深化医改当明确政府定位

　　医改要驶过深水区，得树立服务意识，创新管理手段，用好改革的引擎

　　医改是事关国计民生的焦点问题。从2009年启动新一轮医改至今，“医改进入了深水区”已成共识。不久前中央深改组会议通过医改意见，提出要构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，为下一步深水区医改指明了遵循。

　　“看病难，看病贵”问题的成因固然复杂，但毫无疑问，医疗服务供给不足是其中重要原因。纾解这个难题，政府应放宽行业准入，把重事前审批转为重过程监管，而不能以避免重复建设作为严格事前审批的理由。要降低和消除土地供给、人员培训、财政补贴、医保接入等各类“玻璃门”“弹簧门”，按照医疗机构的服务内容和建设标准，将各类资源引入医疗服务领域，加大供给规模，形成有效竞争。抛开计划经济下形成的政府包办的供给思路，才能理顺政府发展医疗事业的职能，从根本上优化行业发展环境。

　　医护人员是医疗服务的提供者，他们的劳动积极性，直接决定着医疗服务的水平和质量。目前，我国公立医院医生的合法收入远不能体现人力资本价值和所承担的风险，从而导致医学生不愿成为医生，基层医疗机构留不住医生，大型公立医院以药养医的逐利机制难以根治。政府应当主动作为，从规律出发，调整医护人员的薪酬水平，建立“高水平、低关联”的医护人员薪酬体系。所谓“高水平”，是指反映人力资本价值，高于社会平均;所谓“低关联”，是指弱化乃至取消薪酬与处方费用、检查费用的关联关系。

　　就分级诊疗而言，政府部门应以强化服务为导向，引导医疗资源合理流动。以北京为例，“医联体”去年“上转”的病人达1.2万余人，“下转”的只有1400余人，大医院“人满为患”、小医院“门可罗雀”并未扭转。用构建“医联体”的方式推动分级诊疗，出发点应是让医疗资源能够有序流动，侧重点在于遏制三甲医院规模扩张，避免虹吸效应。正因为这样，既要加快理顺“医联体”各组成单位的产权关系，实现患者医保不同统筹层级的互通互联，同时转变医院人事管理体制，推进医师多点执业，引导各类不同身份属性的医师资源合理流动。

　　公众对“看病难”有个形象说法，“排队三小时，看病三分钟”。这当中除了医疗资源紧张这一主因外，信息不对称也是重要原因之一。就此，提升医院诊疗信息化水平，加快不同医疗机构间信息互通互联，应用移动互联技术完成挂号、缴费、取药等非诊疗环节，可以有效提升医疗资源利用效率，改善患者就医体验。比如，北京市通过组建“北京医生网”，实现在线预约挂号、医疗咨询、就医指南、养生讲堂、健康管理等功能，在解决百姓寻医问药难题、缓解医疗资源紧张、引导有序就医等方面进行了积极探索。

　　健康是人民的基本需求。满足人民的健康需求，是政府不可推卸的责任。医改要驶过深水区，政府切不可套用既有的供给计划来应对。树立服务意识，创新管理手段，用好改革的引擎，找到一条更合理的政府和市场相结合的中国医疗事业发展道路，才能让广大群众看到从根本上缓解“看病难，看病贵”问题的曙光。

　　乳腺癌近年已成为上升幅度最快的恶性肿瘤之一，据广州市疾控中心近日发布的《2013-2014年广州市恶性肿瘤流行特征》报告，乳腺癌已跃居广州地区女性恶性肿瘤发病率之首。如何防范这一“红颜杀手”?如何规范治疗乳腺癌?羊城晚报记者专访了广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任廖宁教授，她再三强调早防早治的重要性，“所有成年女性，无论是哪个年龄段，每年都应进行乳腺的专科检查。”

　　防范关口需要前移

　　乳房是女性的“第二张面孔”，乳腺癌不仅会令女性失去乳房，还严重威胁女性的生命。值得警惕的是，这个曾被认为是四五十岁女性易患的疾病，已有向年轻女性蔓延的趋势。而且，年轻女性所患乳腺癌通常更具进攻性，有数据显示，25岁-39岁乳腺癌患者的致死概率比绝经后的乳腺癌患者高40%。

　　“在我们接诊的患者中，就不乏二三十岁的年轻女性，实在令人痛惜。”廖宁说。对年轻女性来说，她们有可能更容易放松对乳腺癌症状的警惕，例如忽视乳房有肿块等，因为她们没有预料到，年纪轻轻也有可能罹患乳癌。因此，廖宁强调，防范乳腺癌的关口应该前移。她告诫母亲们，对处于青春期的女儿，就要开始关注其乳房健康，向她传授保护乳房的相关知识。

　　廖宁指出，女性从月经来潮到生孩子之前，也就是乳房的发育阶段，在这一阶段乳房特别敏感，若受到过多雌性激素的影响，比如经常服用蜂皇浆等所谓的补品，或使用一些含雌激素的丰胸膏丰胸等，都有可能增加患乳腺癌的风险。

　　除了远离致癌因素外，学会自检和定期到医院检查乳房，对年轻女性来说同样有必要。建议20岁以上女性，尤其是有乳腺癌家族史的女性(外婆或母亲、姨妈、姐妹患有乳腺癌)，除了每次月经结束后五六天进行自检外(摸摸乳腺是否有肿块、腋下是否有淋巴结肿大，看看乳头是否有溢液、乳房皮肤是否有酒窝状等)，每年都应到医院乳腺科做一次专科体检和乳腺B超。

　　治疗要因“型”而异

　　早期乳腺癌(比如I期的乳腺癌)经合理治疗，10年生存率已达到90%以上，患者不但可以获得长期生存，还可以保留乳房。但临床首诊的患者以中晚期居多，治疗效果大打折扣。

　　在治疗过程中，很多患者都觉得不解：为什么同样是患乳腺癌，自己的治疗方法与别的患者大不相同。廖宁介绍说，现代医学研究证实，乳腺癌并非单一疾病，而是由“多个成员”组成的疾病。根据基因不同，乳腺癌至少可分为4个亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型和基底细胞样癌(三阴)型等。Luminal A型是家族中数量最多的，约占总数的60%;HER2阳性型占20%-30%;三阴型占10%-17%。

　　不同亚型乳腺癌的特点各不相同。医学上将癌细胞向周围及远处组织器官迁移的能力称为侵袭性与转移性，侵袭性与转移性强的预后较差。在乳腺癌家族中，Luminal A与B型乳腺癌较为温和，尤其是Luminal A型，侵袭性与转移性没那么强，术后复发转移风险相对低些，而且即使发生复发转移，其发展速度也比较慢;HER2阳性型则属于“急性子”，凶险程度较高;基底细胞样癌(三阴)型不仅性子急，还“横行霸道”，最容易出现复发转移，且容易发生较为严重的肺、肝等内脏转移，预后很差(歌手姚贝娜得的就是三阴型乳腺癌)。

　　不同亚型的乳腺癌对不同的辅助治疗敏感性也不同，不论是使用化疗、内分泌治疗还是生物靶向治疗，关键是“有的放矢”。比如，HER2阳性乳腺癌对于常规化疗、放疗不敏感，根据国内外权威指南推荐，必须进行规范化的抗HER2靶向治疗。

　　精准治疗效果大增

　　廖宁介绍，随着医疗技术的进步，乳腺癌治疗已由过去单一的手术切除，转向以手术治疗为主，配合放疗、化疗、靶向治疗等的综合治疗。广东省人民医院进行了一项有关HER2阳性乳腺癌治疗的回顾性研究，对该院肿瘤中心数据库中过去10年间的700例HER2阳性早期乳腺癌病例进行了全面分析，结果显示，精准医疗为这些患者带来更多生存获益。

　　廖宁表示：“精准医疗是以个人基因组信息为基础，为病人提供最优化治疗方案，这种医疗模式与我们通常强调的‘个体化医疗’有异曲同工之妙。对于HER2阳性乳腺癌，通过精准的检测及规范化靶向治疗，不仅避免了传统化疗、放疗等手段对患者的地毯式轰炸，同时有效提升治疗效果，提高患者的生存机会和生活质量。”