河南决定在全省开展专项行动整治过度医疗

　　7月24日，记者从省卫生计生委获悉，近日省卫生计生委印发《推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作实施方案》，决定在全省开展整治过度医疗问题专项行动。

　　据了解，此次专项行动整治重点为全省二级和二级以上医疗机构，二级以下医疗机构参照执行。其中合理检查的专项整治内容，包括规范大型医用设备人员、技术准入，提高阳性率和准确率，避免重复检查和过度检查等;合理用药的专项整治内容，包括规范临床辅助治疗药物使用、加强临床微生物监测、完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制等;合理治疗的专项整治内容，包括临床路径管理情况、避免延误治疗和过度治疗情况等;规范收费的专项整治内容，将重点加强年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型设备检查阳性率等项目的监管。

　　方案要求各地各单位强化自查自纠和全面整改。其中全面整改要围绕专项行动工作内容，既要按照现有规章制度加强管理，强化制度的执行力，又要着力探索完善量化管理指标，用合理区间的量化管理指标，规范医疗机构和医疗从业人员的执业行为。

　　根据方案规定，此次专项行动开展情况、整改落实情况及工作成效将作为年度民主评议政风行风工作的重要依据。

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　　近日，天津市病理会诊中心曹雅静等数位知名专家为一名乳腺、同侧腋下淋巴结同时长瘤的患者多次会诊，通过基因重排和原位杂交检查，结合免疫组化检测诊断为“淋巴滤泡不典型增生”。为其摘掉了“癌”帽，给予了治疗方向指导，避免了过度治疗。

　　62岁的马女士，洗澡时发现自己右侧腋窝的几个疙瘩越长越大，影响上肢活动，到市人民医院乳甲科请张振东主任医师诊治，医生根据临床经验进行了相关项目筛查，发现马女士不仅右腋窝淋巴结肿大，右侧乳腺里也有一枚黄豆粒大小的肿物。根据临床经验，乳腺淋巴同时长肿物，乳腺转移癌的患者居多。建议其取活检进行病理检查，明确一下肿物的性质以及两处肿物之间的关系。马女士非常爱美，不想在乳腺上挨刀，医生和家属反复劝导也无济于事。医生只好与患者商议，先择期为其施行“区域性淋巴结切除术”，术中将标本送病理检测，如果是转移癌，马上切除乳腺上的肿物，再送病理。手术中，医生发现，马女士腋窝有三枚肿物融和生长，最大的的一枚已经有鸡蛋大小，予以完整切除，将标本快速冰冻送病理检查。天津市病理会诊中心专家曹雅静、张连郁、王瑞琳、唐涛等专家进行了联合镜下会诊，排除了“乳腺转移癌”的可能，考虑为淋巴系统性疾病可能性极大，具体性质及类型需要进一步详细检查。

　　天津市病理会诊中心专家曹雅静主任约请张连郁、王瑞琳、惠京、章明放主任等等专家再次会诊后，认为三枚肿物融合生长，从肿物外形、体积、切面质地细软、显微镜下判断、组织形态上都非常疑似滤泡性淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等多种恶性淋巴疾病。中心再次约请著名淋巴瘤病理学专家陈辉树主任会诊，陈主任立刻为患者进行了基因重排检测没有发现异常，原位杂交检查阴性，诊断是“淋巴结淋巴滤泡不典型增生”。不属于恶性肿物，不需要按照恶性肿瘤治疗。

　　为了马女士得到适宜的治疗，陈主任与临床医生多次与马女士和家属沟通，叮嘱定期来院监测外周血中淋巴细胞数量，虽然目前不能诊断淋巴瘤，但是如果复发、不规范随查与治疗，患者极易发展成淋巴瘤。密切观察腋下淋巴组织情况，乳腺的肿块虽然小，也要进行检查，判断其性质。

　　据曹雅静主任介绍，国内外资料统计显示，如此巨大的腋下淋巴结肿物，首先考虑转移癌，此病例术中冰冻，第一次病理专家会诊中就排除了乳腺转移癌的可能。第二次病理专家再次会诊，镜下观察非常像淋巴瘤，专家们的意见出现分歧。人民医院病理会诊中心约请淋巴瘤病理学专家参与第三次会诊，为患者进行了先进的肿瘤基因检测，排除了淋巴瘤。临床上，如此鸡蛋大小的原位淋巴肿物非恶性的非常少见，这样的病理诊断很难掌握。通过多位知名病理学专家多次联合会诊，为患者摘掉了“癌”帽，避免了过度治疗的同时给予了患者正确完善的下一步治疗与复查指导。对于专家们严谨的治学态度和对病人高度负责的精神，马女士全家非常感动。

　　近日，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办会同有关部门组织专家，对17个试点城市及福建省三明市的公立医院改革情况进行了评估。

　　评估报告显示，取消药品加成并不能从根本上破除以药补医，更难以解决医生逐利问题，看病难、看病贵问题仍然比较突出。一些公立医院药占比并未出现明显下降，甚至出现了以检查、化验养医的情形。患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%。

　　医药费过快上涨得到控制

　　报告称，此次纳入评估的城市公立医院的收入结构日趋合理，2013年，医疗收入(不含药品收入)占业务收入的比重较2009年提高了近2个百分点，人员支出占医院业务支出的比重较2009年提高了近5个百分点，管理运行成本较2009年降低了近9个百分点。医药费用过快上涨势头得到初步控制，群众看病自付比改革前降低了10个百分点左右。

　　试点城市实质性举措不多

　　报告同时提出了评估发现的试点城市在改革中面临的主要问题，包括绝大多数试点城市的公立医院改革并未纳入市委全面深化改革的整体框架中;一些城市有等待观望的心态，甚至出现懒政、怠政现象，对改革推进情况尚未建立考核评价制度，对于进展不力的缺乏问责机制。“三医联动”在政策设计及实施中动而未联，各地医保改革的重心仍然集中在提标扩面，支付制度改革进展滞后，医保对医疗行为的激励约束作用没有充分发挥;医药生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓，药价虚高问题仍然凸显。

　　报告认为，多数试点城市表面看起来都启动了改革，但实质性的举措不多，未触及改革的根本，存在避重就轻的现象。改革没有抓住主要矛盾，对各项任务都只是“蜻蜓点水”般进行了尝试，改革的深度和力度不够。

　　有的地方“东一榔头西一棒子”，缺乏连贯性、系统性。从试点看，单项改革有不少亮点，但鲜有可推广的改革模板，导致单项改革难以持续。一些地方只选择了几家公立医院开展改革，容易形成“洼地效应”，不利于改革深化。公立医院的全行业、属地化管理尚未落实，没有形成各级政府协调推进改革的联动机制。

　　改革要有“必答题”

　　报告建议，破除以药补医一方面要降低药品费用，在取消药品加成政策和改革药品招标采购机制两个方面做文章，其中后者更为关键;另一方面要加强监管，规范医生处方行为，整肃以药腐医。通过破除以药补医，推动医疗机构、医务人员、生产企业、流通企业等方面的综合改革。同时，大幅度挤出药品虚高价格水分，为医疗服务价格调整腾出空间。

　　报告还建议把公立医院改革任务分为两类：一类是“改革必答题”，包括破除以药补医、推进药品和耗材招标采购机制改革、改革管理体制、推进价格调整、推动分配制度改革、深化医保支付方式改革;一类是支撑性改革，包括推进医疗卫生资源布局结构调整、探索建立医联体、改革人事制度、建立分级诊疗制度、推进医师多点执业、鼓励社会办医等。当前，最为迫切的是要把价格调整、收入分配等方面的权力下放给试点城市，允许试点城市以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励突破政策障碍。