山西改革医保支付方式 看病按人头和病种付费

　　据报道，山西将全面启动医保支付方式改革，今后居民看病有望按人头和病种付费，抑制过度用药和“小病开大方”的现象。

　　近日，山西省召开医疗工伤生育保险工作会，宣布全面启动医保支付方式的改革，各统筹地区二级以上医疗机构全部实行医保付费总额控制，按病种付费的病种要达到200种以上、并且纳入总额中。

　　并结合居民医保门诊统筹和家庭医生签约服务开展按人头付费，有望抑制过度用药和“小病开大药方”的现象。

　　众所周知，在早期医保实行按项目付费的情况下，医生的检查项目、用药数量越多，意味着收入越多。

　　患者就医时，由于对病因不了解，医生说用什么药就用什么药，用了多少也是医生说了算，有时候一些小病，个别医生会让你化验、做心电图、开一大堆药，造成医保基金的不合理使用，“看病贵”的现象也没有得到有效解决。这次医保支付方式改革实行总额控制，可以有效抑制过度用药和“小病开大药方”的现象。

　　按病种付费就是指通过对某种疾病的诊断、检查、治疗和疗效有一个综合考虑，定出一个费用标准，意味着药品、耗材将成为治疗成本，医院对每个患者都会严格控制该病种的药品和耗材的使用，减少医院用贵药的现象。相比以前的按项目付费，更有利于医保控费。

　　而对居民医保门诊统筹和家庭医生签约服务开展按人头付费，意味着药开多了也没用，财政补助和医保支付按看病“人头”，而不是单看就诊人次和开药的数量。

　　医院只能通过改善服务态度，提高服务质量来吸引病人就医。

　　随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。目前，对于医保部门而言，开源空间并不大，总额控制、按病种和按人头付费也就成了医改的一条必经之路，百姓才能真正得到越来越多的实惠。

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　　近日，人社部、财政部联合下发《关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，要求加快整合城乡居民医保制度，各省及统筹地区要按照筹资待遇相关联、权利义务相对等原则，逐步均衡城乡待遇差异，实现新旧制度平稳过渡，做好不同制度政策衔接。

　　《通知》要求，各地发挥全民医保在医改中的基础性作用，全面落实公立医疗机构控费责任，促进降低医疗成本、改善服务质量、提高管理效率。鼓励有条件地区探索建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费在筹资中的比重。要引导稳定居民医保待遇预期和居民医保住院保障水平，将住院费用政策范围内支付比例保持在75%左右。结合分级诊疗的施行，完善门诊保障机制，合理确定门诊保障水平。

　　《通知》明确，全面推行医保付费总额控制，并推进按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合式付费方式，建立健全谈判协商机制和风险分担机制，促进供方主动控制医疗服务成本和医疗费用;建立定点服务协议考核评估体系与医保基金支付相挂钩的机制，进一步加强对定点机构的激励与约束作用;探索制定药品与医疗服务项目医保支付标准的途径和办法;逐步实现将监管对象从医疗机构向医务人员医疗服务行为延伸;全面推进医疗保险智能监控管理，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。

　　参保人看病负担减轻 职工医保报销比例达82.6%

　　记者从4月28日召开的全省医疗、工伤和生育保险经办管理工作座谈会上获悉，“十二五”末，全省基本医疗、工伤和生育保险参保人数分别达到1247.3万人、427.3万人和265.3万人，较2010年增长131.6%、153.4%和147.3%，同时，待遇水平稳步提升，群众看病负担进一步得到减轻。

　　据悉，“十二五”末，全省基本医疗保险参保覆盖率达到98.5%，基本实现了人群的全覆盖，工伤保险实现了职业人群的全覆盖，事业单位参加工伤保险取得较大突破，覆盖率达90%。同时，待遇水平逐年提高，大病保险惠及百姓。“十二五”末，全省城镇职工医疗保险普通门诊享受1185万人次，门诊大病享受164万人次，住院114万人次，政策范围内统筹基金报销比例达到82.6%。城乡居民享受待遇136万人次，较2010年增加121万人次，基本医疗政策范围内统筹基金报销比例达到75%左右，切实降低了患者的个人负担。工伤保险一次性工亡补助金从2010年10.9万元提高到57.69万元，三项伤残待遇“十二五”期间增长率分别为11%、17%、11%，伤残职工工伤权益得到全方位保障和落实。全省生育保险享受医疗待遇5.1万人次，享受津贴待遇1.4万人次，平均津贴每人次提高1454元。

　　另外，目前，全省12个市级统筹地区职工医保实现了到西安地区异地就医联网结算服务。咸阳和杨凌示范区、西安和安康实现了双向结算，切实解决了广大参保职工省内异地就医垫资多、跑路多、报销周期长的难题。通过省际之间协作，先后与青海、海南、新疆等省份开展了跨省结算工作。截至2015年底，累计为18.7万人提供异地就医即时结算服务，医疗总费用18亿元，仅2015年异地就医结算就达9万人次，医疗总费用8.5亿元。

　　根据世界卫生组织(WHO)统计，全世界有超过3.6亿人患有与听力损伤有关的疾病。这些人有很大一部份生活在发展中国家，尤其是南亚、亚太和非洲撒哈拉以南的地区。医学专家们称，至少有一半的听力损失是可以通过初级预防来避免的。但是，在发展中国家，就算初级预防也很难实现。

　　这也是来自德克萨斯A&M大学的一群学生借助3D打印技术开发出一种低成本LED耳镜的原因，这种耳镜被插到智能手机上后，会对耳朵内部进行拍照。据悉，这群学生都是Engineering World Health(EWL)在德克萨斯A&M大学分部的成员，目前学生们已经带着他们的设计参加了EWL举办的设计竞赛，他们希望该设计能够变成一个套件，方便世界各地生产。

　　这个团队的负责人Robert Hunt及其副手Tessa Bronez都已经于今年5月份获得了生物医学工程学位，但是他们希望在自己毕业之后该团队的其他成员能够继续完善他们的设计。

　　EWL主要提供尤其是发展中世界的医疗专业人员所面临的一系列问题。其中就包括Hunt和Bronez提出的用低成本LED耳镜来 帮助诊断和治疗那些听力损失的问题。“我们认为可以使用智能手机来降低成本，因为很多智能手机上都有相机。”Bronez说：“就算是发展中国家，智能手机的普及率也是很高的。”

　　据天工社了解，他们的耳镜是用3D打印机、标准的透镜和简单的主板来创建的。3D打印的支架可以经过调整安装在任何智能手机上。除了智能手机，这个3D打印耳镜的总成本是6.42美元，而医生们在医院里使用的普通耳镜价格往往高达数百美元。

　　在研发该项目时，学生们发现了一项研究成果，可以使用不同波长的光，而非只用白光来在内尔成像时获得更好的对比度。为此，他们在设计中加入了红色、蓝色和绿色的LED灯。“如果您在查看某些类型的感染时，使用绿色光会比白色光更容易看到。”Hunt说。

　　根据WHO的研究，导致听力损失的原因可能是遗传、出生时的并发症、慢性耳部感染、使用某种药物、暴露于过量噪音和老化等。世界人口的5%以上患有听力损失，这使该低成本耳镜将成为发展中国家的诊所和医院中必不可少的工具。

　　另外，听力损失也会造成相应的经济和社会影响。WHO的网站指出，很多听力损失和耳聋的患儿无法接受教育，而且患有听力损失的成年人失业率会更高。

　　对于Hunt和Bronez来说，这样一个项目是他们对其学到的生物医学专业知识的完美应用。毕业之后，Bronez将前往约翰·霍普金斯大学做生物工程创新和设计专业的研究所，而Hunt将在斯坦福大学攻读生物工程学硕士学位。